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1、我国高血压治疗现状及固定剂量复方制剂,广东省人民医院广东省心血管病研究所,我国高血压发病率居高不下，高血压患者已超过亿人,*a：全国心血管疾病会议进展。北京：人民卫生出版社，1960。b:吴英垲，等。全国高血压普查（19791980）。中华医学杂志，1982，95：101108。c：吴锡桂，等。中国高血压病患病率及发展趋势。中国高血压病杂志，1995，3（增刊）：713。：根据1964年人口普查和=140mmHg或DBP=90mmHg 或服降压药2周*2000年第六次全国普查全国人口12.6亿，12.6亿11.44=1亿三千万,Health Risks of Hypertension,7580
2、859095,舒张压(mmHg),EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394),0.280.240.200.160.120.080.04,120140160180200220240,收缩压(mmHg),2年达到终点的危险性,Arch Intern Med 2000;160:1085,血压与心血管危险的荟萃分析,卒中和冠心病事件的相对危险性,4.002.001.000.500.25,4.002.001.000.500.25,卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压分类,通常 DBP,12345,7
3、6849198 105mmHg,冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件,冠心病事件的相对危险性,通常 DBP,12345,76849198 105mmHg,基线舒张压分类,中国和美国公众高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,BP Control Rates,USA 27%(JNC VI,1997)UK 6%(J.Hypertension 1998)China 4%(Chinese J.Hypertension,1995),我国脑卒中患者估算,HOT-高血压的理想血压水平,Hansson L,et al.Lancet.1998 351:17551762.,90 mm
4、Hg(144/85),85 mm Hg(141/83),80 mm Hg(140/81),138/83,理想血压,The HOTStudy,Hypertension Optimal Treatment Study,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,Two or more agents(69%),One agent(31%),Numbers of medications required to reach target blood pressure,UKPDS BP Control Study,UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713,1 a
5、gent(29%),Numbers of medications required to reach target blood pressure,2 agents(44%),3 agents(27%),0 or 1 agent(69%),2 agents(23%),Less tight control,Tight control,3 agents(8%),控制血压要用多少种药物?,Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治
6、疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官损害的效果(？)。,Incidence of discontinuation or switch,59%,59%,51%,55%,T=6 monthsn=10 222,Treatment,(%),Jones JK et al.BMJ.1995;311:293-295.,-Blockers,Patients report of reasons for switching antihypertensive therapy,34.1%,8.2%,53.3%,3.3%,(%),1.1%,Adapted f
7、rom Mancia G.ESC 1999.,单一药物效果不好增加剂量时，疗效增加不多，而副作用一般呈对数级增加。若给予两种小剂量药物联合，则在提高疗效的同时能够减少剂量依赖性副作用,Dose-Response Relationships,Titrating Monotherapy vs.Combination Therapy,什么是理想的联合用药,作用互补，协同降压；减少副作用；增强对靶器官的有益作用；良好的耐受性；相对低的治疗费用;,降压药物联合治疗方案,美国JNCVI报告指出：“如果利尿剂未被作为首选，通常把它作为第二步用药，因为加用利尿剂将增加其它药物的效应。”利尿剂常与ACEI、血管
8、紧张素受体拮抗剂（ARB）和b阻断剂合用。这两类药物能使中风的危险性降低42%，但冠心病危险性只降低14%，提示它们对代谢不良，但JNCVI仍推荐两类药物合用。,Two-Drug Combination Therapy,不同类型联合用药的比较,JNCVI和WHO/ISH推荐了一些药物的联合，但缺乏充分验证，对不同并存病或危险因素的最佳联用方式更不清楚。尽管CCB加b阻断剂的血压控制率与ACEI加利尿剂相似，但降低卧位BP的幅度更大，需要增量达到血压控制的比例也较ACEI加利尿剂者低.b阻断剂与利尿剂合用的降压效果，要优于ACEI加利尿剂组，但副反应发生率也增加.,关于三药联合,临床上大约10%
9、左右的病人需要3种或3种以上的药物联合控制血压。这类情况可见于顽固性或重度高血压、药物耐受现象、主动脉夹层瘤破裂、合并肾功能不全等。,三药联合方案,利尿剂+ACEI/ARB+CCB；b阻断剂+CCB+利尿剂；利尿剂+b阻断剂+ACEI/ARB；b阻断剂+ACEI+CCB不推荐的两药联合可存在三药联合中，但给药顺序依然会对降压疗效有影响。,重度/顽固性高血压的四联用药,ACEI-blocker DHP-CCB-blocker,ACEI-blocker HCT-blocker,不推荐的两药联合,不合理的两药联合，无协同降压作用，可能增加不良反应以及费用较高。不推荐的联合用药，更多的是针对单纯高血压
10、，并不意味着在其它临床情况下的应用都不合理。,不推荐的两药联合及理由 不推荐方案 理由b阻断剂+ACEI 降压不叠加，但对慢性心衰、冠 心病适用CCB+a阻断剂 加快心率，发生直立性低血压危险非DHP类CCB+b阻断剂 心动过缓心律失常，诱发或加重 心衰DHP类CCB+利尿剂 CCB在高钠状态下更有效（一开始 就合用或先用利尿剂可能有效）b阻断剂+可乐定 停药综合症叠加,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合固定剂量联合,处方临时联合,较适宜于起始治疗，灵活调整剂量个体化处理，避免不必要的联合治疗降压叠加或协同效应给药顺序影响治疗方案较复杂，费用较高,应用固定剂量复方制剂的目的,更有效地控制
11、血压较肯定的协同或相加作用提高治疗依从性提高病人耐受性低剂量联合减少剂量相关性副反应合理组方减少剂量无关性副反应(CCB/ACEI：外周浮肿下降)减少CV事件的危险因素(CCB/ACEI：蛋白尿下降，LVH下降),固定剂量复方制剂合理的药理学基础,协同或相加的降压效果两药剂量的最佳组合 生物利用度的可预见性 无药代动力学相互不良影响能够维持理想的T/P比值适宜治疗大多数患者，大多数患者有治疗反应,固定剂量复方抗高血压制剂,1960salphamethyldopa/HCTZAldoridreserpine/hydralazine/HCTZSer-Ap-Esamiloride/HCTZModure
12、ticspironolactone/HCTZAladactizidetriamterene/HCTZ Dyazide,固定剂量复方抗高血压制剂,1970s,1980satenold/chlorthalidone Tenoreticmetoprold/HCTZLopressor HCTenalaprid/HCTZ Vasereticlisinopril/HCTZPrinzidebenazepril/HCTZCapozide,我国临床应用复方降压制剂,复方降压素，降压0号，珍菊降压片，复方罗布麻等特点：1.60年代左右研制，以利血平为主；2.疗效肯定，价格便宜；3.药物陈旧，副反应大；4.半衰期短
13、，需多次给药；5.复方过大，一般由35种药物组成，甚至 中西药并存，药物间相互作用不肯定。,Factorial study design:trandolapril-verapamil combination for control of hypertension.,固定剂量复方制剂的应用指征,中-重度高血压作为首选(USA-FDA:Captopril/HCT Bisoprolol/HCT Betaxolol/HCT)临床处方联合有效控制血压后,改用相应的固定剂量剂型为避免药物转换和加药带来的繁琐,固定剂量复方制剂的缺陷或争论,不能灵活调整剂量和药物组合不适合某些人群(含HCT的固定制剂对于糖尿病、肾病)长期应用可能带来的负面影响(blocker/HCT对代谢、生活质量的影响)疗效欠佳时药物的调整会增加难度，降低可预测性,
