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1、护理安全与不良事件报告制度及流程,合肥爱尔眼科医院郭慧玲,病人安全,是质量管 理的核心,是医疗的基本原则,一、护理安全不良事件定义,是指在护理活动中，任何可能如技术、服务、管理等方面的失误影响患者的治疗、护理结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，增 加病人的痛苦和负担并可能引发护患纠纷或护理事件。,患者安全世界性重要议题,卫生部2007年对全国696所医院的调查,发生护理差错的类别,给药错误（包括剂量错误、途径错误）,操作失误,发生压疮,管道脱出,二、不良事件的分类（等级划分）,警告事件（级事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件（级事件
2、）-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件（级事件）-虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害 隐患事件（级事件）-由于及时发现错误，未形成事实。,不良事件发生频率的冰山示意图,三、护理安全（不良）时间报告的原则,（一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及我院相关规定执行。,（二）、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。,1、自愿性：医院各科室、部门和个人
3、有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。,四、认识不良事件报告系统,不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。,从错误中学习是病人安全的第一步,报告不良事件国内关注,重大护理过
4、失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主,五、建立护理差错事故报告制度,1.各科室建立不良事件登记本，由护士长及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果及本人签字；每月必须将所有的护理不良事件如实登记，填写“护理不良事件报告表”上报护理部。,2.发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，立即如实向护士长和当班医生汇报，迅速采取补救措施，避免对患者健康造成损害或将损害降到最低程度，并按要求登记在护理不良事件登记本上。,3.发生护理不良事件者应立即如实向护士长汇报，并填写护理不良事件报告表，上报可采取多种途径：当面报告，交上报表；电话：0551-65580888-84
5、18，内部网络系统；科室医疗安全不良事件记录本。,4.发生不良事件后当事人或科室护士长应立即将与护理不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任。,5.科室护士长应组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织课内讨论，进行原因分析，提出整改措施及方案，并填写“护理不良事件报告表”上报护理部。重大事件应立即向相关院领导汇报，不得隐瞒，凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一切后果，凡重大护理不良事件或造成一定不良后果或引
6、起患者投诉的不良事件等，应立即报告护理部，并与2天内提交“护理不良事件报告表”（含当事人所写材料），一般不良事件或未造成任何不良事件后果或无患者投诉的不良事件，应于发生后1周内上报护理部。【“护理不良事件报告单”（含当事人所写材料）】,6.上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。发生不良事件后，由当事人和科室护士长共同填写护理不良事件报告表、科室护理不良事件改进报告记录表上报护理部。凡遇重大、情况紧急护理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投诉的不良事件等，应在处理的同时立即口头上报护理部，并与2天内提交护理不良事件报告表（含当事人所写材料）和科室护理不良事件改进记录表上报
7、护理部；一般不良事件或未造成任何不良后果或无患者投诉的不良事件，应于发生后1周内上报护理部。【“护理不良事件报告表”（含当事人所写材料）】,7.指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的护理不良事件及护理缺陷等，由指使人负责。,8.处理护理不良事件，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过，当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。达到引以为戒，警戒护理不良事件的再次发生，重大护理不良事件护理部应于发生不良事件后1-2天内组织护理质量管理小组开会，及时填写“不良事件督导意见反馈表”，提出督导意见，并要求科室立即执行。,9.医院调查护理不良事件
8、时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。,10.护理部应定期组织护士长分析、讨论、防止护理不良事件的发生，并提出防范措施，并跟踪检查，在1-2月内要有复查结果，检查整改落实情况，不断改进护理质量管理工作。,11.免责、处罚及奖励 1）主动上报不良事件的科室或负责人，无投诉，无纠纷，没有给病人及医院造成任何不良后果或影响的，免于处罚。科室护士长需将填写好的“护理不良事件报告表”上报护理部，护理部扣除本月科室护理质量控制得分1分；,2）主动上报不良事件，但发生的不良事件给病人及医院造成一定的不良后果或影响，护理质量管理小组将根据造成的后果程度做出处罚决定；,责任人
9、在全体护士大会上做检讨，大家引以为戒；后果严重者，考虑调换岗位；根据情节轻重，罚款100-200元；护理部扣除本月科室护理质量控制得分5分,3）发生不良事件，无论情节轻重，不按规定上报，有意隐瞒，一经查实，严肃处理；,责任人写检讨，并在全体护士大会上做检讨；扣除当月全部奖金；扣除科室当月护理质量控制得分5分；依据具体情况调离关键岗位；情节严重者予以开除；由此产生的法律责任，由责任人自己承担。,4）对不良事件提出的建设性意见的科室或个人给与奖励50元/次,六、护理不良事件报告流程,做好相关人员的安抚沟通工作,注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系 统的改进，避免差错的重复出现。,总之，零缺陷是护理安全管理的理想追求。,谢谢！,
