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1、,膀胱肿瘤的护理,十病区（十一月）马婷,病情介绍,李春明 男 68岁 10月11日 因反复血尿两年余 加重伴尿痛半月入院 两年前肉眼血尿 半月前症状加重 呈洗肉水样诊断 1)膀胱侵润性尿路上皮CA 2）2型糖尿病（格列吡嗪5MGQD 二甲双胍0.5BID）血糖波动在4.3-13.4之间 3)高血压 硝苯地平缓释片10MG BID 血压波动于 110/70-150/94之间 4）高脂血症 脂肪肝既往手术史 胆囊切除入院查体 心电图 ST段改变(心内科会诊 麝香保心丸口服)治疗情况 10-14 膀胱镜检 膀胱颈部右侧壁见3.0*4.0CM大小肿瘤10-19 经尿道膀胱肿瘤电切术 送病理 提示 清润
2、性尿路上皮癌11-12 介入放疗 顺铂-吉西他滨 治疗后查血常规提示白细胞为3.4*109/l 予地榆升白片口服 重组皮下注射后回升13.3*109/l住院期间行膀胱灌注 表柔比星灌注3次 情况良好,内容概要,膀胱肿瘤概念 病因 病理 转移途径 分型分期术前护理术后护理介入相关知识护理中存在的缺陷,概 述,膀胱的结构及位置,膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300500ml尿液。是贮存和排泄尿液的器官。,膀胱肿瘤的定义,膀胱肿瘤包括膀胱癌和膀胱良性肿瘤。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在
3、第十二位以后。近年来，膀胱肿瘤目前位居泌尿男生殖系肿瘤的首位。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例2%，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。膀胱良性肿瘤包括内翻性乳头样瘤等。,膀 胱 癌 病 因,（1）长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡 胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率（2）吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。（3）膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的
4、慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。（4）近年来某些药物、寄生虫病等亦可诱发膀胱癌。,转 移 途 径,局部侵润：主要向深部侵润，直至膀胱组织淋巴结转移：较常见血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处,膀胱癌的分期 浸润深度,原位癌Tis粘膜Ta乳头状、无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱邻近组织,临 床 表 现,症状血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。为全程血尿，终末加重。膀胱刺激症状：以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多属晚期病状。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。,临 床 表 现,排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排
5、尿困难、尿潴留。2.体征 多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,辅 助 检 查,1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿2.影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。4.尿脱落细胞学检查：可查见肿瘤细胞，该检查方法简
6、便，可作血尿病人的初步筛选。,治 疗 原 则,1手术治疗(1)经尿道膀胱肿瘤切除术(2)膀胱部分切除(3)根治性膀胱全切术2、放射治疗3、化学治疗,急救措施,膀胱肿瘤出血严重，发生血块堵塞尿道，导致尿潴留时，可以留置三腔尿管进行冲洗。个别患者因出血较多，应注意血色素变化，必要时予以输血治疗。,膀胱灌注化疗,因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。非肌层浸润的膀胱肿瘤（Ta-T1期），应行经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT），术后辅以膀胱灌注化疗。灌注方案有多种，常用的有术后每周一次，共8次，然后改为每月一次
7、，共10次，持续一年时间。主要的灌注药物有表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等，效果基本一样。,术前护理要点,1 术前沟通：讲解手术方式、需要的配合，心理安慰指导。2 术前肠道准备：清洁灌肠、3 术前皮肤准备：与医生沟通，确定手术方式4 术前病人准备：洗澡 更换手术衣 皮肤过敏试验,术后护理要点,密切观察生命体征，有无并发心肺和脑血管病，机体反应迟钝，监测生命体征尤为重要。术后要严密监测血压、脉搏，对术前有心、肺功能欠佳及术中出血多者术后应用监护仪监护病人，每30min监测血压、脉搏，待病情平稳后酌情测量。如血压降至80/50mmHg，及时报告医生，即给予强心、利尿、升压、抗休克
8、治疗，至患者的血压逐渐回升至正常。疼痛的护理由于手术创伤、留置尿管、气囊压迫及术后膀胱冲洗的刺激，常常引起膀胱阵发性痉挛疼痛，患者烦躁不安痛苦难忍。发作时易引起继发性出血和冲洗管道阻塞。发生膀胱痉挛，在冲洗液中加入2%利多卡因，应用消炎痛栓一粒疼痛时肛塞。同时配以减轻精神压力，分散注意力等心理疗法。（此病人使用了消炎痛栓和双氯酚酸钠）,术后护理要点,膀胱冲洗液的观察出血是膀胱肿瘤术后主要并发症。出血一般发生在术后24h以内，因此术后需进行膀胱持续冲洗。密切观察引流液的颜色、量，如出现引流液量少于冲洗液量或突然加深为鲜红色，需高度警惕，及时处理。防止血块阻塞尿管，可用注射器抽生理盐水反复冲洗及调
9、整尿管位置，直到排尿通畅。防止尿路感染术后留置气囊尿管、持续膀胱冲洗，均为感染的危险因素，术后除常规应用抗生素预防感染外，常规尿道外口护理，每日2次，保持会阴部清洁干燥。保证尿液引流和冲洗系统的无菌，妥善固定好引流管和引流袋，使其低于患者耻骨联合，并及时倾倒尿液（最多不能超过2/3）。鼓励病人多饮水，增加尿量，即起到稀释尿液，冲洗膀胱的作用，又减少了细菌进入尿道的机会，达到预防和控制尿路感染的目的。,膀胱灌注的护理,灌注完毕，嘱患者卧床休息，每1015min变换1次体位，以俯卧位、仰卧位，左侧卧位、右侧卧位,以便使药物充分与膀胱黏膜接触，40min1h后排出。膀胱造瘘管灌注药物后应将引流管夹闭
10、1d后开放。多饮水以加强尿液生成，使尿液内的药物浓度降低，减少药物对尿道黏膜的刺激。,介入相关知识,膀胱癌的介入治疗主要是通过腹壁下动脉灌注，又叫经皮选择性动脉介入术，通过增加肿瘤局部的药物浓度，达到杀灭癌细胞的目的。由于增加的是局部的药物浓度，不仅可以提高局部疗效，还能减小全身的药物反应。,介入膀胱癌的适应症 禁忌症,1、凡准备手术切除的病例术前均可介人治疗。2、手术不能切除的膀胱癌。3、手术后复发的膀胱癌。4、膀胱癌并发不可控制的出血。禁忌：一般无特殊禁忌证。严重肝、肾、心功能不全及碘过敏者不宜采用。,介入治疗膀胱癌的方法步骤,局麻后股动脉穿刺插管，导管头端置于第4腰椎平面腹主动脉下端造影
11、诊断;根据造影所见将导管选择性插入骼内动脉或进一步超选择插入膀胱动脉;由于膀胱接受双侧动脉支供血，故在完成病变侧的灌注化疗与栓塞后尚需进行另一侧的治疗，但应以患侧为主;常用的化疗药有顺铂(30mg)，5-氟尿嘧啶(1g)、丝裂霉素(1Omg)，栓塞剂有自体血块、明胶海绵和螺圈。,术前护理,配合医师完善各项化验检查，如有漏检项目或异常及时通知主管医生。术前1 d认真做好皮肤准备。经股动脉穿刺的备皮范围上至平脐，下至大腿中外三分之一，两侧至腋中线，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧，并协助病人清洗皮肤，有条件者可嘱病人洗澡，备皮时宜小心谨慎，防止刮伤皮肤。术前24 h做泛影葡胺及抗生素过敏试验
12、。术日晨可嘱病人进少量流质饮食，避免术中化疗引起呕吐或进食过少而引起低血糖等并发症。,术后护理,1.体位：病人术后回病房取仰卧位，穿刺侧下肢肢体尤其髋关节伸直位，24 h后方可翻身，翻身的方法:病人用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋。24 h后可下床活动，但应尽量避免下蹲及增加腹压的动作。2.穿刺部位的观察：介入治疗后穿刺点置砂袋加压12 h，注意穿刺部位敷料有无渗血、松紧是否适宜，谨防穿刺点出血及血肿发生。如有异常应及时通知医生，并认真做好护理记录。此外，还应观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况和皮肤的颜色、温度、感觉和运动功能有无改变。,术后护理,3、生命体征的监测采用多功能心电监护，
13、密切观察病人意识、心率、心律、血压、呼吸、面色、血氧饱和度、皮肤颜色、温度、远端动脉搏动情况，预防并发症的发生。4、胃肠道反应的护理（病人出现厌食，恶心感）病人介入治疗后常有不同程度的恶心、呕吐、不思饮食等症状，这是由于术中使用化疗药物引起迷走神经兴奋所致。应密切观察呕吐物的颜色、性状，遵医嘱对症治疗。同时，做好口腔护理，指导病人合理饮食，嘱病人进温和、无刺激、清淡、易消化的高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食，少进豆类、奶类制品，避免引起肠胀气。5、病情观察髂内动脉注入化疗药物和造影剂不仅可加重肝功能损害，而且对肾脏也有毒性，因此介入治疗术后常规静脉输液，给予大剂量水化。护士要向病人做好解释工作
14、，鼓励其多饮水，使尿液稀释，加速毒素和造影剂排出体外，以减轻毒副反应，必要时给予利尿药物,并发症的观察护理,(1)臀部疼痛由于髂内动脉栓塞时臀上动脉缺血引起.部分病人出现臀部皮肤红肿、硬结，偶见皮肤破损。指导病人术后翻身，出现臀部皮肤红肿、硬结伴有疼痛时，按压疮预防法进行护理。(2)血尿由于髂内动脉栓塞引起膀胱缺血坏死导致。膀胱组织缺血坏死表现为血尿。鼓励病人多饮水并持续膀胱冲洗，保持尿道通畅，仔细观察尿液的颜色、量，认真作好出入量记录。,健 康 指 导,1从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。2戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。3及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。4对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。5告知病人膀胱癌易复发，术后3年内应定期复查。,护理中存在的缺陷,1.疾病认知不够（护士 病人 家属）2.过度恐惧3.介入治疗相关知识缺乏4.基础疾病指导不足,谢谢,
