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1、胰腺癌Pancreatic Carcinoma,昆明医学院第三附属医院 腹外二科杨步荣,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90)全身各种癌肿14消化道恶性肿瘤810 发病率达6.1/10万居恶性肿瘤发病率的第 6 位发病年龄以4565岁最为多见男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1,病因与发病机制,吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高,病因与发病机制,饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰
2、腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌,病因与发病机制,饮食因素高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料,病因与发病机制,环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物,病因与发病机制,胰腺炎糖尿病 内分泌功能紊乱,病因与发病机制,遗传因素人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性,病 理,发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10,病 理,大体病理小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶,病 理,组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分
3、化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布,病 理,分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules)无酶原颗粒(zymogen granules),病理分类,来自胰管：质地坚硬 统称为硬癌 胰腺泡细胞：质地柔软 成肉质型,Hermreck分期,I期：肿瘤仅位于胰腺原位期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)期：肿瘤已转移到局部淋巴结期：伴远隔转移或腹腔种植,TNM分期(，2002),-原发肿瘤原发肿瘤无法
4、评估0无原发肿瘤证据原位癌1肿瘤局限于胰腺,长径22肿瘤局限于胰腺,长径23肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉,TNM分期(，2002),-区域淋巴结区域淋巴结转移无法评估0无区域淋巴结转移1有区域淋巴结转移,TNM分期(，2002),-远处转移远处转移无法评估0无远处转移1有远处转移,TNM分期(，2002),组织病理学分级:分化程度无法评估1:高分化2:中分化3:低分化4:未分化,UICC胰腺癌临床分期,转移方式,直接蔓延 淋巴转移血行转移沿神经鞘转移,临床表现,临床特点：病程短、发展快、迅速恶化腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀
5、痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显）坐起或向前弯腰、屈膝,临床表现,体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦,临床表现,黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义,临床表现,腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌,临床表现,其他消化道症状消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血(10)侵犯邻近空腔脏器 急性
6、或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血,临床表现,症状性糖尿病血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉,临床表现,精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食、安睡 有关 急性胆囊炎或胆管炎4 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起,临床表现,其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬,X线检查,钡剂造影 低张十
7、二指肠造影：十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽,X线检查,逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化,X线检查,选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等,X线检查,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石
8、鉴别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上,CT检查,诊断率7588左右 非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区,MRI显像,Tl值的不规则图像瘤体中心Tl值更高如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现对鉴别良恶性肿瘤有意义,MRCP（磁共振胆胰管造影）,非侵入性无创伤无严重并发症检查时间短不需注人造影剂无X射线损害能够清楚显示胆管及胰管情况,B型超声显像,可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无
9、肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失,超声内镜检查,早期诊断胰腺癌评估手术切除可能性 表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现,腹腔镜检查,胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块,胰腺活检和细胞学检查,术前细针穿刺胰腺活检(FNA)术中FNA获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠
10、镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。是诊断胰腺癌有效方法之一,实验室检查,癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高对胰腺癌的诊断只有参考价值 不能用作无症状人群的筛选试验亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法,实验室检查,糖抗原决定簇CA19-9 从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白有高度敏感性及相对特异性正常人血清CAl9-9值为8.44 U/ml临界值为37 U/ml诊断敏感性达79，结肠癌仅18。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。应用免疫过氧化
11、酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断准确率可达86。CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好,实验室检查,胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原正常值为4.01.4 U/ml7.0 U/ml为阳性诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和6810左右胰腺炎病例可呈假阳性。特异性不高，广泛应用尚受到一定限制,实验室检查,胰癌相关抗原（PCAA）从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白正常血清PCAA上限为16.2 g/L胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性
12、率亦分别高达50和38提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差,实验室检查,胰腺特异性抗原(PSA)从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白正常人为8.2 g/L21.5 g/L即为阳性胰腺癌患者血清PSA阳性者占66，其中I期患者阳性率为60良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25和38PSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90和85,胰腺癌相关基因检测,抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三个家族Ras基因的突变率最高，K-ras
13、基因突变率为90K-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序，可以作出正确的病理诊断通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌,实验室检查,DU-PAN-2（阳性率 80）人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万正常人血清值为81 U/ml 消化道良性肿瘤时可达200 U/ml 胰腺癌达正常值50倍以上 胃、结肠癌为正常值510倍临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性,实验室检查,CA-50CAl9-9共同抗原决定簇 正常值35 U
14、/ml胰腺癌阳性率为88 部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性,实验室检查,正常值30 U/ml敏感性81特异性68 癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中Span-1水平升高,实验室检查,KMO1结肠癌细胞制备的单克隆抗体阳性率7580与CAl9-9有相同的临床应用价值KMO1检测方法简便，易于临床应用,实验室检查,CA-242敏感性66.2与CA50联合检测，敏感性提高至75,其他实验室检查,血、尿淀粉酶 糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低肝功能：血清胆红素进行性升高,诊 断,胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性,诊断程序,安全有效、
15、费用效果、互补深入 首选B超或CT进行检查胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做FNA或其他检查胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断,鉴别诊断,慢性胃部疾病,鉴别诊断,胆囊炎、胆石症,鉴别诊断,慢性胰腺炎,鉴别诊断,Vater壶腹癌和胆总管癌X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查,治 疗,根治手术术式：Whipple、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下姑息手术放射治疗化学治疗对症治疗,胰、十二指肠切除术,胰头癌
16、首选根治性切除术式也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠 手术3个步骤：探查、切除、重建,探 查,目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术,探 查,探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉,探 查,剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，
17、则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及,切 除,胰十二指肠切除次序：先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端约15cm空肠,淋巴结清除,胰头前后淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结横结肠系膜根部淋巴结肝总动脉周围淋巴结肝十二指肠韧带内淋巴结,消化道重建,Whipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合 Child术吻合顺序 胰肠
18、吻合、胆肠吻合和胃肠吻合,保留幽门的胰、十二指肠切除术,1978年Traverso和Longmire提出 不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcm 只需作十二指肠空肠端侧吻合 优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症缺点：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则？,全胰切除术,优点：彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病生活质量比Whipple术者差 术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别,胰头癌扩大切除术,Whipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切除优点：提高胰头癌切除率
19、缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高术后生存期？,胰体尾部癌根治性切除,胰体尾部切除及脾脏切除确诊时多为晚期根治性切除者不到5切除时已有胰外转移术后生存期常不满1年,姑息性手术,胆管减压引流术外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)胃空肠吻合术 不能延长病人生存期,止痛治疗,胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 腹腔神经丛阻滞(6石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5ml双侧内脏大神经切断术 左侧内脏大神经切断术,化学治疗,途径：全身化疗经动脉介入化疗局部注射药物化疗 药物：吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主,胰腺癌化疗方案,吉西他滨 600 mg/m2，
20、d1，8 28天顺铂 40 mg/m2，d1 表阿霉素 40 mg/m2，d1 5-FU(持续输注)200 mg/m2/d3-5吉西他滨 1000 mg/m2，d1，821天伊立替康 100 mg/m2，d1，8,胰腺癌化疗方案,吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8，15 28天 奥沙利铂 135 mg/m2 d1吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8 21天5-FU 200 mg/m2/d d1，15吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8，15 28天顺铂 30mg/m2 d4-6吉西他滨 1000mg/m2 d1，8 21天 紫杉醇 175mg/m2 d1,不良反应,血液学毒性：具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少非血液学毒性：常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等,放射治疗,术前、术中和术后放射治疗 三维适形放射治疗 粒子植入组织间隙放射治疗 术中,免疫治疗,常用的免疫制剂有：左旋咪唑胸腺肽干扰素（INF）白介素(IL-)TIL细胞LAK细胞CIK细胞治疗,预 后,疗效不满意 根治术后5年存活率34 倡导早诊断、早治疗、提高治愈率,
