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1、,血透导管的置入,Aaron Luo2/8/2023,Contents,选择病人,成功关键,置管步骤,选择路径（选择中心静脉置管）,选择导管,选择病人血透导管适用于怎样的 病人,（一）适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4、内瘘成熟前需要透析的患者。5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7、其它原因需临时血液净化治疗。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障碍。4、患者不合作。,
2、Covidien|February 8,2023|Confidential,3|,Reference：卫生部血液净化标准操作规程(2010版)。,Contents,选择病人,成功关键,置管步骤,选择路径（选择中心静脉置管）,选择导管,选择导管NKF KDOQI Guidelins,updates 2006(GPG 2.4),Of course,we prefer a catheter capable of high BFR(350ml/min,prepump pressure-250mmHg in arterial port).,选择导管:长期或短期,TCCs：tunneled cuffed
3、catheters，long-term catheters;NCCs:non-cuffed catheters,short-term catheters.,KDOQI CPG2.4 Basic principles 以留置时间7天为分界线！(Reference following),Reference:1.Gulati S,Sahu KM,Avula S,Sharma RK,Ayyagiri A,Pandey CM:Role of vascular access as a risk factor for infections in hemodialysis.Ren Fail 25:967-97
4、3,20032.Fan PY,Schwab SJ:Vascular access:Concepts for the 1990s.J Am Soc Nephrol 3:1-11,19923.Fan PY:Acute vascular access:New advances.Adv Ren Replace Ther 1:90-98,19944.Moss AH,Vasilakis C,Holley JL,Foulks CJ,Pillai K,McDowell DE:Use of a silicone dual-lumen catheter with a Dacron cuff as a long-t
5、erm vascular access for hemodialysis patients.Am J Kidney Dis 16:211-215,1990 5.Canaud B,Beraud JJ,Joyeux H,Mion C:Internal jugular vein cannulation with two silicone rubber catheters:A new and safe temporary vascular access for hemodialysis.Thirty months experience.Artif Organs 10:397-403,19866.Can
6、aud B,Beraud JJ,Joyeux H,Mion C:Internal jugular vein cannulation using 2 Silastic catheters.A new,simple and safe long-term vascular access for extracorporeal treatment.Nephron 43:133-138,1986 7.Millner MR,Kerns SR,Hawkins IF Jr,Sabatelli FW,Ross EA:Tesio twin dialysis catheter system:A new cathete
7、r for hemodialysis.AJR Am J Roentgenol 164:1519-1520,19958.Bander SJ,Schwab SJ:Central venous angioaccess for hemodialysis and its complications.Semin Dial 5:121-128,19929.Atherikul K,Schwab SJ,Conlon PJ:Adequacy of haemodialysis with cuffed central-vein catheters.Nephrol Dial Transplant 13:745-749,
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9、 temporary vascular access.Am J Kidney Dis 22:24-29,199313.Blake PG,Huraib S,Wu G,Uldall PR:The use of dual lumen jugular venous catheters as definitive long term access for haemodialysis.Int J Artif Organs 13:26-31,1990,Covidien|February 8,2023|Confidential,7|,选择导管:哪种特性导管,Covidien|February 8,2023|C
10、onfidential,8|,适用导管的病人，选择优良的导管意义重大,Covidien|February 8,2023|Confidential,9|,选择材料和设计优良的导管对病人意义重大,ReferenceHakim RM,Breyer J,Ismail N,Schulman G:Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality.Am J Kidney Dis 23:661-669,1994Sehgal AR,Dor A,Tsai AC:Morbidity and cost implications of inadequate h
11、emodialysis.Am J Kidney Dis 37:1223-1231,2001,Contents,成功关键,置管步骤,选择路径（选择中心静脉置管）,选择导管,选择病人,Covidien|8 February 2023|Confidential,选择置管路径,右股静脉,右锁骨下静脉,右颈内静脉,常用哪些插管路径,怎样选择置管路径,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,首选,首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、左颈外静脉；短期导管次选左颈内静脉，（右）股静脉，锁骨下静脉。,锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI,A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤
12、其是中心静脉狭窄发生率很高。,长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。,因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管,次选,慎重,避免,特殊情况下的穿刺路径选择,严重心衰、呼吸困难者；颈部畸形或不能配合体位者,上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者,颈部较大肿瘤或感染者,选择（右）股静脉插管,置管策略,血透导管置管策略To See the llink,Contents,成功关键,置管步骤,选择路径（选择置管中心静脉）,选择导管,选择病人,中心静脉置管步骤,Step 1,Step 2,Step 3,术前评估,手术操作,术后处理,St
13、ep 1.术前评估,Covidien|February 8,2023|Confidential,17|,1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静 脉、股静脉及锁骨下静脉。3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5、操作可在手术室或治疗室内进行。6、操作应由经过培训的专业医生完成。,Reference：卫生部血液净化标准操作规程(2010版)。,术前评估需要解决哪些问题,Step 2.手术操作准备器材和药物：,器材穿刺针导丝扩张器导管肝素帽注射器（包括针头）缝皮针手术刀或刀片无菌纱布透气敷料药品2利多卡因5ml，肝素100mg，生理盐水2
14、00ml,Covidien|February 8,2023|Confidential,19|,准备时需注意的问题：,Covidien|February 8,2023|Confidential,20|,手术操作插管操作方法,以右颈内静脉插管为例（seldinger技术过程）1、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3、戴无菌手套。4、0.5%1%利多卡因局部浸润麻醉。5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。6、固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插
15、入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。8、插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。9、抽出导引钢丝。10、分别检查导管各腔血流是否通畅。11、用0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12、将导管缝合固定到皮肤上。13、局部行无菌包扎。,Covidien|February 8,2023|Confidential,21|,Step 3.术后处理,Covidien|February 8,2023|Confidential,22|,Contents,选
16、择病人,置管步骤,选择路径（选择中心静脉置管）,选择导管,成功关键,1、摆好体位正确的体位是穿刺成功的前提。,Covidien|February 8,2023|Confidential,24|,Trendelenburg_position:去枕平卧，头低1015度，头转向左侧，肩背部垫一薄枕。,Covidien|February 8,2023|Confidential,25|,穿刺体位的要点,Covidien|February 8,2023|Confidential,26|,2、找准穿刺点,因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根
17、据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。,Covidien|February 8,2023|Confidential,27|,Covidien|February 8,2023|Confidential,28|,右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线,左颈内静脉与上腔静脉成一角度,颈总动脉,右侧中路是最合适的穿刺法，避开颈总动脉并离肺尖较远。注意观察颈内动脉和颈总动脉的伴行情况。为什么选择中路穿刺好？,Covidien|February 8,2023|Confidential,29|,喉结水平,右颈内静脉前路法穿刺点,右颈内静脉中路法穿刺点,距锁骨上缘35cm水平,右颈内静脉后路法穿刺点,
18、Covidien|February 8,2023|Confidential,30|,IJV中路穿刺示意图,Covidien|February 8,2023|Confidential,31|,胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：,肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸至锁骨内13向上23cm。穿刺时需注意避开肺尖，尤其是锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺后路法的时候也需注意。,Covidien|February 8,2023|Confidential,32|,观察颈内静脉周围器官：颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状腺、神经等组织。,Covidien|Februa
19、ry 8,2023|Confidential,33|,定穿刺点关键,3、进针要点,Covidien|February 8,2023|Confidential,36|,图示为右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺进针点的标志和进针方向。颈内静脉穿刺时，沿胸锁乳头肌乳突头肌肉内侧进针，向后向下指向同侧乳头。,4、辨别动静脉因动静脉比较靠近，有时候会误入动脉，故在穿刺时成功吸出血液后，辨别动静脉血很重要。,5、入导丝要点,Covidien|February 8,2023|Confidential,38|,6、插入导管要点,Covidien|February 8,2023|Confidential,40|,Cen
20、tral Venous System,1,2,3,4,临时导管管尖位置,长期导管管尖位置,Covidien|February 8,2023|Confidential,41|,置管长度男性1315cm，女性1214cm，小儿58cm，根据个体调整。观察图中右心房中部位置以及上腔静脉与右心房交接部位在体表的投影。,Covidien|February 8,2023|Confidential,42|,7、插入长期导管的操作特点,Covidien|February 8,2023|Confidential,43|,8、缝线和包扎,Covidien|February 8,2023|Confidential,
21、44|,9、其他置管途径穿刺的不同点,Covidien|February 8,2023|Confidential,46|,股静脉在股动脉内侧0.51.0 cm.定位需扪及股动脉搏动和扪及腹股沟韧带中点。,病人平卧，穿刺侧下肢屈膝、外展，对侧下肢伸直。,Covidien|February 8,2023|Confidential,47|,锁骨下静脉穿刺示意图,锁骨下穿刺并发症多且严重，易伤及肺、动脉及纵隔。所以穿刺定位和进针方向、深度尤为重要！,观看插管录像,Covidien|February 8,2023|Confidential,48|,Summary,Covidien|February 8,2023|Confidential,49|,以病情为基础，结合病人个体和治疗需求确定中心静脉置管策略。,Thank You!,Accountability Collaboration,Compassion Diversity,
