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1、,Medtronic Diabetes,胰岛素泵的临床应用体会,胰岛素泵的总体感受三步调糖法及双C在临床的应用胰岛素泵大剂量向导1例类固醇糖尿病泵的应用实例,胰岛素泵的精细调节,总的感觉：用的灵活，自由，一切在自己的掌握之中，进餐时间灵活，假日和工作双模式，near perfact blood glucose control原因：规范化的流程图调节模式大剂量向导的广泛应用，BOB（bolus on board)碳水化合物量，碳水化合物系数，纠正系数专职护士对病人胰岛素泵应用的训练,提高生活质量,规范化流程图调节模式,Wizard功能应用,总剂量基础率比例,基础率设定,碳水化合物系数,纠正系数,
2、院内泵治疗-医生有效、简单、快捷的好帮手,6,正常人血浆中胰岛素分布曲线 与 外源性注射胰岛素血中胰岛素分布曲线,正常人,胰岛素泵注射,1型患者使用多次注射和胰岛素泵治疗后的血糖谱,使用胰岛素泵治疗6周以后,N+R为上午、R为晚餐、N为睡前,400 800 1200 1600 2000 2400,Tissue Glucose(mg/dl),100,200,300,400,0,Day 1,Day 2,Day 3,Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),126,监测
3、CSII过程中共72小时的血糖图,2型患者住院期间使用胰岛素泵3天内血糖谱的变化,9,胰岛素输注手段在不断提高,血糖达标,胰岛素泵治疗很简单，它为所有使用胰岛素治疗的临床医生提供了一种更有效、更简单、更快捷的输注手段，从而帮助患者的血糖值在其期望的时间内平稳达标,院内泵治疗-医生有效、简单、快捷的好帮手,11,根据CSII控制血糖的目标范围制定个性化的治疗目标,成年患者的控制目标：(mmol/L)合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：(mmol/L)怀孕时：(mmol/L),12,胰岛素泵起始用量计算方法,基础量,餐前量,分段基础率,早,中,晚,未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6),
4、胰岛素起始总量,50%,50%,40%,30%,30%,注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前胰岛素每日总量 80-90%,胰岛素泵起始用量计算方法,基础量,餐前量,分段基础率,早,中,晚,未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6),胰岛素起始总量,50%,50%,40%,30%,30%,注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前胰岛素每日总量 70-100%,胰岛素泵向导,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我
5、们一起上路吧,胰岛素泵向导,基础量 24u,餐前量 22u,分段基础率,早8u,中7u,晚7u,未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6),46u,50%,50%,40%,30%,30%,注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,51u 90%,院内泵治疗-医生有效、简单、快捷的好帮手,17,正常中国人基础胰岛素分泌的特点,基础率的设置会提前1-2小时,基础率6段法,Medtronic Diabetes,将基础率总量/24视为 X,输入泵内，第一天的粗调完毕,19,胰岛素泵向导 基础率6段法,将基础率总量/24h视为X X=24(u)/24(h),输入泵内，第一天的
6、粗调完毕,20,院内泵治疗-医生有效、简单、快捷的好帮手,21,血糖精细调整三步法-基础、基础、大剂量,第一步：先看四前，调整基础率。-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：30原则，细调基础率。-四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：50原则，细调大剂量。-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 使用1500(短)或者1800(速）原则，增加或减少餐前大剂量注：如果有
7、低血糖发生，则先纠正低血糖,举例：午餐前8.9mmol/L，早餐后6.1mmol/L.升高2.8mmol/L，此时要增加之前相应时段(9:00-12:00)的基础率,举例：早餐前10.2mmol/L，早餐后14.0mmol/L.升高3.8mmol/L，此时要增加早餐前大剂量,举例：早餐后14.0mmol/L.目标血糖8.0mmol/L升高6.0mmol/L,用超短效胰岛素。,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法-基础、基础、大剂量,胰岛素泵向导 血糖精
8、细调整三步法-基础、基础、大剂量,第三天的八点血糖是什么样的呢？,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法-基础、基础、大剂量,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则-四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,胰岛素泵向导 血糖
9、精细调整三步法-基础、基础、大剂量,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可以看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即（9.1-8）/22为胰岛素敏感系数：100胰岛素总量50=2,第五天的八点血糖是什么样的呢？,胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法-基础、基础、大剂量,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法-基础、基础、大剂量,总结一下过去的五
10、天胰岛素调整过程,出院恢复打针 三短一中,早餐前R19u午餐前R17u晚餐前R15u睡前N10u,R（早）：泵早餐大剂量+早餐前-午餐前的基础量总和 如：6:00-11:00 16.9uR（中）：泵中餐大剂量+午餐前-晚餐前的基础量总和 如：11:00 17:00 15.7uR（晚）：泵晚餐大剂量+晚餐前-睡前的基础量总和 如：17:00 22:00 14.0uN（睡前）：睡前-次日早餐前的基础量总和 如：22:00 6:00 10.5u若改为来得时：如何调整注：以上均需加10%-20%的剂量,出院恢复打针 三短一长若改为来得时：如何调整,早餐前R19u午餐前R17u晚餐前R15u睡前N10u
11、,R（早）：泵早餐大剂量 如：6:00-11:00 10UR（中）：泵中餐大剂量 如：11:00 17:00 9.5uR（晚）：泵晚餐大剂量 如：17:00 22:00 8.0u长效胰岛素（睡前）：睡前-次日早餐前的基础量总和 如：8:00 8:00 28U来得时占总剂量的比例增加10%的剂量：50*1.1=55U,出院恢复打针 预混胰岛素,早餐前诺和灵30R：35U（含早餐前短效剂量 35*0.3=10.5U晚餐前诺和灵30R：25U(含晚餐 前大剂量：25*0.3=7.5单位，较符合）注：以上均需加10%-20%的剂量,院内泵治疗-医生有效、简单、快捷的好帮手,32,双 C 方案应用情况介
12、绍,CSII+CGMS,CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion 持续皮下胰岛素输注胰岛素泵CGMS Continuous Glucose Monitoring System 动态血糖监测系统,China Vascular,DCCT和UKPDS都证实:有效控制血糖可防止或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展。-Diabetes Control and Complications Trial-UK Prospective Diabetes Study DECODE和DIS等证实:餐后2小时高血糖是心血管死亡率的独立高危因素。-biopharmaceut
13、ical company applying its discoveries in human genetics to the development of drugs for common diseases.保持血糖（空腹、餐后）长期、稳定控制，是防止或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展的关键。,每天 4到7次指尖血糖对调节胰岛素治疗适应血糖,饮食和活动是必要的.然而仅仅自我血糖监测不能为餐后或午夜血糖漂移提供足够的信息,不能发现无症状低血糖。CGMS还可克服传统检测方法的局限性，如非连续性等，且CGMS比指端血糖监测方法更易于发现不宜察觉的低血糖及未严格控制的高血糖，证实动态血糖监测系统监测血糖
14、动态变化的优越性。,讨论,14:15 2.5mmol/L,对无症状低血糖的识别（图一）,11.06-11.21 2.8mmmol/L,14:15 2.5mmol/L,对无症状低血糖的识别（图二）,11.06-11.21 2.8mmmol/L,对无症状低血糖的识别（图三）,夜间低血糖识别,结果,55例（90.1%）患者常规指端血糖均未检测到每日的最高血糖值。,CGMS更易于发现未严格控制的高血糖时段,CGMS可监测到：饮食、药物、运动等对血糖的影响情况,餐后高血糖、药量不足,有效的运动,练车,黎明现象,CGMS的临床应用一、根据血糖谱制订治疗方案二、根据血糖谱评估和调整治疗方案三、隐匿性低血糖的
15、诊断四、隐匿性高血糖的诊断五、黎明现象的诊断六、Somogyi现象的诊断七、初发糖尿病的协助诊断八、糖尿病宣传教育,动态血糖检测系统对于使用胰岛素泵的患者的血糖变化分析及调整胰岛素的剂量是一种非常有价值的工具。详尽的血糖信息使拟定的治疗方案更具科学性，达到精细调节，患者血糖控制更理想，减少血糖漂移，真正发挥强化治疗的优势。,讨论,胰岛素泵治疗使血糖得到全面的控制CGMS配合胰岛素泵在临床上的使用，在某种意义上来说就起到了“人工胰腺”的作用！使血糖的调整更加平稳、准确！每日下载指导CSII治疗后，在一定程度上弥补了CGMS不能时时显示的不足，在短时间内使血糖得到改善,血糖波动在正常范围的比例显著
16、好于第一天，餐后血糖明显下降。血糖漂移和午夜、三餐前、后血糖的控制似有改善趋势。通过其每日反馈及调节可以使患者较传统CGMS方式更好的理解胰岛素剂量改变和生活方式的效果。,国内双C方案应用情况介绍,CGMS+CSII独有的治疗方案，满足强化监测与强化治疗的结合提高医生的诊疗水平，更好地了解病情，以确定胰岛素治疗方案，使个体化治疗更加卓越 增加优势病源，医生与患者下载动态图、读图，共同体验双C治疗的优势，提高病人的满意度直观的血糖图表，高素质的病人更认可医院的诊疗水准，提高患者信任度双C方案可提供更详尽的发表学术文章所需要的临床数据,病例3 类固醇糖尿病,患者，女性，53岁，体重54kg,身高1
17、55cm，BMI 22.47,既往有糖尿病病史，仅予饮食运动控制，自诉血糖控制可，入院HbA1C7.4%，因白塞斯病引起广泛血管炎服用甲强龙8mg tid2周，血糖明显升高，由皮肤科转入我内分泌病房，住院前优泌林70/30,早10单位，晚6个单位空腹C肽1.82ug/L（0.65-2.7）,餐后2h 2.7ug/L,指尖血糖监测和胰岛素调整过程,动态血糖监测结果（8.20-8.23）,有一定的基础分泌，内源性皮质醇被抑制,甲强龙8mg tid的效应,血糖控制饼图,胰岛素泵剂量的初始设定,总量按每公斤体重0.65U计算：0.65*54=36U大剂量15u，基础率20U基础率分段根据血糖监测结果及已知的激素升血糖时间和内源性皮质醇抑制作用来设置,改用胰岛素泵后第一天（8.24）,8.24-8.25血糖波动图,第三天（8.26):每段基础率增加0.2U/h,早餐大剂量增加2个单位,8.24-8.27血糖波动图：血糖波动不大，患者诉注射部位有红肿，27日下午更换埋置部位,第5天（8.28):空腹血糖控制可，增加白天基础率及早餐后大剂量,8.28-8.31血糖波动图,感受,类固醇糖尿病的初始剂量较大（初0.65U/kg,后为0.9U/kg)基础率比例较高基础率分段设置：黎明内源性皮质醇抑制，白天口服激素的效应根据口服激素种类剂量服用频率分配大剂量胰岛素注射部位的更替,
