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1、,外科补液与营养治疗,液体和营养对生命的意义,外 科 输 液Fluid perfusion,盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 1831:英国医师 OShaughnessy 在柳叶刀建议用盐液治疗霍乱;1832:苏格兰外科医师Latta通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。,液体疗法的历史,维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体,液体治疗的目的,手术原因手术中直接失血麻醉术中广泛解剖操作水肿(第三间隙液体）手术创面液体丧失非手术原因,外科病人为什么补液?,手术原因手术中直接失血
2、麻醉术中广泛解剖操作水肿(第三间隙液体）手术创面液体丧失非手术原因,外科病人为什么补液?,体液的量、分布及其组成,细胞外液20%,细胞内液40%,血管壁,细胞膜,成年男性血液量(ml),血液量(ml）体重(Kg)7-8%60 7-8%4200-4800,失血量占10%补液:平衡液、代血浆 占20%输红细胞 占30%输红细胞、血浆蛋白 占70%新鲜全血，血小板，凝血因子,手术失血量估计,失血量(ml）烧伤面积(%)(50-100),手术失血量估计,失血量(ml）(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量,1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血,非手术
3、原因禁食纠正脱水纠正酸碱失衡补充机体代谢需要的电解质补充维生素补充机体正常和组织愈合需要的能量通过输液给予各种治疗药物,外科病人为什么补液?,补多少?补什么?,外科病人如何补液?,摄入量(ml)排出量(ml)饮水 500-1000 尿 500-1000食物中水 750 粪 150氧化产生的水 300 皮肤 500 肺 350总量 1500-2000 1500-2000,正常人液体摄入排出量,输液量计算,24小时输液量=基础需要量+额外丢失量+已丢失量的一半,60Kg体重病人基础需要量：2000ml，其中生理盐水需要量为：500ml,包括24小时消化液丢失、出汗、引流液、创面渗出、利尿。,补什么
4、?,外科病人补液,缺什么补什么,水分、电解质、酸碱药物 能量供给 营养底物和营养代谢调节剂 血制品 治疗用药,晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。,常用液体分类,生理盐水 154 154 乳酸林格液 130 4 109 28 5%碳酸氢钠 600 600 8205%糖盐水 154 154 5%葡萄糖,种 类 Na+K+Cl-HCO3-,常用晶体液,表1.常用晶体液离子含量(mmol/L),液体复苏最常用液体,葡萄糖液?生理盐水?乳酸林格液?,钠离子复苏理论,细胞外液 Na+、Cl-、HCO3-细胞内液 K+、HP
5、O42-、蛋白质,细胞内外离子分布,钠离子吸附水分子,Na+,1:12,渗透性亲水性兴奋性,a+fluid resuscitation,输液质量与有效循环血量,胶 体 1ml=1ml生理盐水 4ml=1ml葡 萄 糖 12ml=1ml,胶体液,溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。,胶体液种类,天然胶体白蛋白、血浆、全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。,人工合成胶体代血浆(血浆扩张剂)人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶
6、体渗透压、扩充血浆容量。,右旋糖苷40 羟乙基淀粉 血安定性 质 葡萄糖聚合物 糖原相似 明胶类 分子量 低于白蛋白 低于白蛋白作 用 扩容1.5小时 扩容 扩容 改善微循环 利尿副作用 影响单核-巨噬 有影响 对免疫功能 细胞系统 凝血机制 影响凝血机制 影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml,晶体液和胶体液的争论,晶体液 胶体液价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能对肾功无损害 对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的 静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应 5min发挥扩容峰效应需要量大,导致水肿 需要量小、持续时间长,补液基本原则,维持
7、血容量病因治疗边治疗、边观察 边调整尽量口服药物治疗尽量减少载体液体用量,先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量(50ml/h),禁食期 1日补水钠，3日补钾，长期补钙 镁，不忘热量、蛋白、微量元素手术前 小手术不补，大手术晨补，急诊 危重病人必须纠正（水电紊乱）手术中 考虑失血、渗出、蒸发等因素手术后 水钠潴留，不宜过于积极，可考虑利尿血管活性药物应用前 扩容,外科输液考虑因素,病因治疗为主酸、碱的输入不必过于积极PH:7.25 单次50ML注意不良反应,酸碱失衡的治疗,补液治疗举例,基本程序,生命体征观察与监测二条静脉通道平衡液胶体（代血浆）备血、血浆输液调整其他治疗药物,张某某，男，5
8、5岁，60Kg，因双下肢烧伤后入院。总烧伤面积20%TBSA，度。既往糖尿病史，以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，计划于明日行双下肢切痂（20%TBSA），背部取皮植皮术。术前、术中、术后如何补液？,补液治疗举例,术前：,禁食-液体及营养补充-血糖调控-抗生素,术中：,平衡液-代血浆-输血(红细胞悬液、血浆),术后：,血糖调控-抗生素-平衡液?-能量?-输血?-其它?,补多少?补什么?,小结,为什么补 补多少 补什么,维持血容量内环境稳定治疗用药营养需求,基础需要额外丢失量已丢失量一半,晶体液胶体液治疗用药营养物质,复 苏 终 点,容量复苏是否足够液体是否过剩美国每年大约有8000-740
9、00例术后肺水肿探索依据什么来进行有效的液体治疗，即所谓的目标导向(goal-directed)液体治疗。,目标导向液体治疗,根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略生命体征:T P R BP SC尿量血流动力学血乳酸、血气分析、氧耗氧债胃粘膜pH值,临床监测,外 科 营 养 治 疗Nutritional therapy,应激状态下代谢规律,烧伤后代谢变化规律,抑制期 涨潮期 恢复期缓升期 高代谢期,高代谢-高分解代谢,应激性神经、内分泌、炎症反应创面水分蒸发伴随热量、营养物质丢失肠源性高代谢,持续时间：创面愈合以后,糖代谢异常,原发持续性高血糖 继发持续性高血糖 糖异生增强 糖摄取障碍 组
10、织利用率下降,胰岛素抵抗,类型,原因,蛋白质代谢异常,“自身相食”-分解合成，负氮平衡分解供给内脏、免疫系统、创面修复短期的有利性，长期的危害性体重丢失：无脂肉质为主体重下降35，感染发生率、死亡率显著增加,脂肪代谢异常,脂肪分解增加，血浆FFA增加肉毒碱减少，FFA氧化障碍,中短链脂肪酸：可自由进入线粒体长链脂肪酸：通过“脂肪酸-肉毒碱”复合体进入线粒体烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害,营养治疗目的,提供生命活动能量促进蛋白质合成限制或缓解骨骼肌蛋白的降解为免疫反应和创伤愈合提供营养物质支持重要脏器供能提供多种维生素、矿物质、微量元素纠正酸碱平衡及电
11、解质紊乱,临床营养角色转变,一、静脉高营养（20世纪60-70年代）二、代谢支持（20世纪80-90年代）三、营养治疗（21世纪-至今）,烧伤患者能量补充的思考,允许性低热卡？,能量消耗构成,蛋白质15%氮(g):非蛋白热量(kcal)=1：150脂肪：糖=1：1,肠内营养（enteral nutrition,EN）将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营 养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。肠外营养（total paraenteral nutrition,TPN）,营养支持的途径,由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。,肠内营
12、养(ENTERAL NUTRITION),1957 年 Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成分明确的肠内营养(chemically defined diet)或称要素肠内营养(elemental diet,ED)。其成分为不需消化即可吸收的单体物质(当时为氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素)。这种肠内营养可以维持大鼠的正常生长、生殖与授乳。,口服鼻胃管鼻空肠管胃、小肠造瘘,肠内营养的途径,最符合消化生理唾液抗菌效果避免管饲并发症,不能口服时选择，可持续均匀缺点：管路堵塞、移位、返流、局部损伤、感染源等,不易返流缺乏对胃、十二指肠的食物刺激对营养物有一定要求,一次投
13、给：间断输注：符合生理连续输注：容易耐受,肠内营养的输注方式,营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理给药方便、费用低廉外有助于维持胃肠道功能,肠内营养的特点,并发症：误吸、腹胀、腹泻,促进胃肠道蠕动改善门脉及肠道血流-改善肠道隐匿性休克减轻肠道缺血再灌注损伤改善肠粘膜细胞能量代谢促进肠粘膜增殖改善肠道微生态维护肠道结构和功能-降低肠源性高代谢,早期肠内营养的意义：Feed the gut,分泌胃肠道激素，运送与消化、吸收营养屏障功能,胃肠道功能的定义,机械屏障生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌免疫屏障：60%淋巴细胞化学屏障：肝脏屏障：,最大免疫器官和细菌库，无法引流的脓腔,胃肠道功能衰竭的含义,运动、
14、消化、吸收功能障碍屏障功能障碍-肠源性感染消化道出血,天然食物匀浆饮食低聚配方-要素饮食（ED）多聚配方-含膳食纤维的全营养素,肠内营养物的种类（加工及吸收方式）,整蛋白营养：无法直接吸收，需要消化。能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合胃肠功能正常者。肽类：能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合消化功能不全者。氨基酸：渗透压高，引起腹泻。对肠粘膜刺激作用缺乏食物糜样作用，易导致粘膜萎缩。疾病特异性肠内营养制剂,肠内营养物的种类（氮的来源）,既往认为游离氨基酸是蛋白吸收的主要方式肠道吸收短肽（2-6个肽）为主，游离氨基酸为辅（2：1），视为双通道吸收。短肽的生物效价及营养价值高于游离氨基酸，吸
15、收率是AA的3倍，吸收速度比AA快，并含有特殊氨基酸，如谷氨酰胺等。,肽类营养物的优势,重症病人普遍存在胃肠功能障碍：因此需要序贯的EN营养治疗（SENT）。,肠内营养的时机,并发症：误吸、腹胀、腹泻,病人能经口进食么？YES 经口天然饮食 NO 肠道是否有功能？NO TPN YES 管饲，消化吸收功能是否正常？YES 整蛋白型 NO 是否部分消化吸收功能 YES 预消化配方 NO TPN,EN途径和营养制剂的选择,伤后早期胃肠减压有肠鸣音后开始5%GS-短肽-整蛋白型肠内营养少量低浓度营养-多量-多浓度基本要求：无返流、无明显腹胀,肠内营养的序贯治疗,观察有无胃潴留,肠鸣音不是开始EN的指征
16、重症病人，听不到肠鸣音很常见，并不意味着小肠没有吸收功能，不能因为没有肠鸣音而不用EN。但没有肠鸣音时，EN的使用应谨慎、小心，防止返流及胃扩张。,肠内营养的时机,EN适应症：胃潴留液量小于200毫升，无明显腹胀，无其他EN禁忌。（每12小时回抽一次胃管）。肠内营养禁忌：肠梗阻；循环容量不足（肠缺血）；腹腔感染；严重腹胀；严重腹泻无改善。,肠内营养的时机,肠外营养(PARENTERAL NUTRITION),1952 年法国的外科医师 Robert Aubaniac 首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液,可快速输高渗液，为10余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。1961 年瑞典的
17、Karolinska 医学院附属医院内科的Wretlind 医师首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。,1967-1968 年,美国费城医学院附属医院外科的Dudrick医师与Wilmore医师，用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。（高浓度葡萄糖、脂肪和水解蛋白）1970-1974年，美国的医师Scribner 及法国的医师Solassol 提出了“人工胃肠”（artificial gut）概念。,周围静脉：管径细，血流量小，易发生静脉炎、栓塞，但操作简便，并发症轻中心静脉：管径粗，血流量大，并发症
18、严重PICC：经外周至中心，降低中心静脉置管的并发症发生率和危害程度,肠外营养的途径,上腔：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉 血流量是下腔静脉的两倍，血栓发生率 及危害均小于下腔静脉下腔：股静脉,方便安全原则能周围不中心,无法开展肠内营养肠内营养不能满足需要,肠外营养的适应症,消化系统并发症：胃潴留、肠麻痹、肠梗阻、应激性溃疡、消化道出血、肠功能衰竭等,创伤早期围手术期高代谢期,肠外营养的禁忌证,严重休克患者：失血性休克，严重循环 呼吸功能衰竭；严重代谢障碍：肝肾功能严重障碍 脂肪代谢障碍内环境严重紊乱：严重水、电解质平衡紊乱口服或管饲营养能满足病人营养需求。,肠外营养的并发症,导管相关性并发症
19、代谢性并发症胃肠道并发症,导管相关性并发症插管相关 气胸 乳糜胸 血胸 空气栓塞 动脉受损 神经损伤,肠外营养：并发症,机械性 拙劣的置管技术 静脉炎 血栓形成 导管阻塞 导管破裂 导管栓塞,感染,周围静脉途径可以避免绝大部分并发症,代谢性并发症高血糖、高渗性并发症-脱水（胰岛素足量使用）低血糖（高渗过度到等渗）高氨血症、肾前性氮质血症高酯血症、肝脂肪变性、脂肪栓塞?电解质失衡、酸碱平衡失调二氧化碳生成增加-呼吸窘迫综合征,肠外营养：并发症,胃肠道并发症肝功能异常胃肠道运动、消化、吸收功能障碍肠道屏障功能破坏,肠外营养：并发症,供能热值高渗透效应小，无血管内膜刺激作用能提供必须脂肪酸作为脂溶性
20、维生素载体不增加肺功能负担-呼吸商小,肠外营养物的种类-脂肪乳,利用能力有限，不超过2-4g/Kg，1000毫升/天缓慢输注凝血机制紊乱、肝功能损害、输液反应16-20个碳原子的长链甘油三酯提供必须脂肪酸，但利用效能低12-16个碳原子的中链甘油三酯代谢利用方便,肠外营养物的种类-脂肪乳,水解蛋白-单体氨基酸平衡氨基酸复方制剂-不平衡制剂烧伤适用型氨基酸复方制剂-富含支链氨基酸高渗、酸性，缓慢输注无谷氨酰胺肝功能损害（抗氧化剂）高氨血症、血尿素氮升高,肠外营养物的种类-氨基酸,无机盐微量元素,肠外营养物的种类-矿物质,钾、钠、氯、钙、镁、磷、硫,水溶性维生素脂溶性维生素,肠外营养物的种类-维生
21、素,常用3L大袋TPN配方ALL IN ONE,ALL IN ONE全营养混合液,降低溶液的渗透压降低溶液中糖浓度降低溶液被细菌污染可能避免氨基酸被作为热源分解,24小时内使用不能加入抗生素等其它药物应用终端过滤器，预防外源微生物及颗粒物质污染24小时维持，确保脂肪有效利用、清除，避免血糖波动胰岛素用微量输液泵单独补充，便于调整用量及保证药物效果,肠外营养注意事项,周围静脉营养可以满足外科营养的需要,烧伤患者的静脉营养,10%GS 500ml10%KCL 10mlIR 10uAA 250ml水溶性维生素注射液 10ml多种微量元素注射液 10ml中长链脂肪乳 250ml水溶性维生素注射液 10
22、ml,营养治疗方案,外科营养原则,总 原 则,对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食,个体化阶段性营养支持肠道具有功能或部分功能，优先考虑肠内营养；肠内营养供给不足，通过肠外营养补充；肠内营养不耐受，选择肠外营养。,营养途径的选择,外科营养基本程序,判断是否需要营养支持,计算每天能量需要量,决定EN还是TPN,通过监测、分析,调整,正常人：1500 kcal/d一般病人：2030kcal/kg/d 12001800kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 18002400kcal/d,外科营养基本程序,判断是否需要营养支持,计算每天能量需要量,决定EN还是TPN,通
23、过监测、分析,调整,EN 流汁:800-1000 半流汁 1000-1200 普食:1500-1800 营养配方：能全力:1ml 相当于1kcal,外科营养基本程序,判断是否需要营养支持,计算每天能量需要量,决定EN还是TPN,通过监测、分析,调整,TPN蛋白质量=(总热量/150)6.25 蛋白量=1g/kgwt/d能量构成：糖占60%，脂肪占40%1g糖=4 kcal，1g脂肪=9kcal 糖的需量量=(总能量60%)/4 脂肪需量量=(总能量40%)/9,外科营养基本程序,判断是否需要营养支持,计算每天能量需要量,决定EN还是TPN,通过监测、分析,调整,监测、调整血糖、尿糖电解质微量元
24、素肝功能肾功能、血脂,(一)患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重60kg，如何营养支持？,外科营养的临床应用,基本思路,判断是否需要营养支持,Yes!,计算每天能量需要量,正常人：1500 kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 总需要量:3060=1800kcal,决定EN还是TPN,TPN蛋白质量=(总热量/150)6.25 蛋白质量=(1800/150)6.25=75g能量构成：糖的需量量=(180060%)/4=270 g 脂肪需量量=(180040%)/9=80 g,监测、分析、调整,监测、调整血糖、尿糖电解质微量元素肝功能肾功能、血脂,(二)男，84岁，右大
25、腿碾压伤后1周,体重60kg，无法主动进食,如何营养支 持？,外科营养的临床应用,基本思路,判断是否需要营养支持,计算每天能量需要量,决定EN还是TPN,通过监测、分析,调整,EN 营养配方：能全力:1ml 相当于1kcal,液体治疗原则,急性期静脉液体以复苏液体为主修复期静脉液体以营养为主其他药疗尽量减少静脉液体用量额外钙的补充 防止肠道营养经静脉输注,肠道营养原则,持续管饲人工营养素节律性经口进食全程补充钾、钠,If the gut works，use it！,营养治疗的调节,烧伤患者的严格血糖控制（TGC，Tight Glycemic Control）强化胰岛素治疗(Intensive
26、Insulin Therapy),更多的治疗及药物,更多的并发症和感染机会,留院时间更长,高血糖和胰岛素抵抗会导致,死亡率增加,费用增长,血糖水平是反应全身病情变化的敏感指标,严格血糖控制的定义,无论有否糖尿病史，伤后早期即应开始密切监测血糖监测患者血糖水平，并以此为依据调整胰岛素剂量利用强化胰岛素治疗把血糖控制在一个“狭窄”的范围使用方法：皮下注射为主，静脉持续滴入为辅防止血糖下降过快，6 mmol/L.hr难控性高血糖的处理正确判断继发性高血糖的原因，对因治疗,波特兰标准（Portland Protocol）,美国波特兰医院20年TGC总结的经验和标准血糖控制目标多年不断更新改善911 m
27、mol/L（10年前）710 mmol/L（5年前）68 mmol/L（3年前）46 mmol/L（目前）尽可能保证血糖控制在目标范围内升高后再回落，其效果即落后于从未升高防止低血糖的发生,持续动态血糖监测,EBM-IIT,不必过度夸大控制血糖的作用，150mg左右。肝功能不全的病人，胰岛素的使用减少。危重症病人的胰岛素给药，推荐静脉给药。,生长激素,作用机制 直接作用于外周组织（软骨、骨、脂肪）刺激肝细胞合成IGF-1，调节糖、蛋白质代谢,对烧伤的治疗作用 减轻烧伤后高分解代谢 促进创面愈合 调节免疫功能 改善心理健康状况,应用时机,伤后第5-7天是最佳应用时机不要在急性分解代谢期应用急性期
28、应用加重代谢紊乱，增加死亡,应用剂量,剂量太小无效治疗剂量范围内，随剂量增大，效果增加剂量增大，不良反应亦增多大剂量注意不良反应的观察,不良反应及禁忌,高血糖：糖耐量基础状况恶性肿瘤：禁忌水钠潴留：无量化标准高血钙：少见,常规监测血糖,不良反应及禁忌,内分泌紊乱：长期局部脂肪萎缩：改变注射部位促进瘢痕生长，无定论孕期、哺乳期：禁忌,免疫炎症反应相关营养素,刺激免疫精氨酸RNAFe谷氨酰胺能量支持谷氨酰胺,抗炎二十碳五烯酸（EPA）-亚麻酸（GLA）抗氧化剂抗氧化剂Vit.E,A,C硒牛磺酸,谷氨酰胺,条件必须氨基酸人体含量最大的氨基酸肠道的主要能量来源食物中加热分解复方氨基酸制剂中不能存在,谷氨酰胺,为高代谢机体提供最有效氮源维持肠道正常代谢调理免疫口服制剂、静脉制剂肝肾功能损害,谷氨酰胺对危重病人的意义不亚于维生素C坏血症的意义,微生态制剂,益生菌：乳杆菌、双歧杆菌益生元：纤维素、多糖,促进益生菌的生长和定植促进分泌型IgA的产生,菌制剂：乳酸菌素片、培菲康、威特四联、金双歧、聚克促生剂：整肠生、促菌生、米雅BM,SDD的应用评价,Selected Decontamination of the Digestive Tract目的：选择性清除革兰阴性致病菌和真菌,氟哌酸制霉菌素,抗生素使用越强，肠屏障损害越大,肠道是无法引流的脓腔。长期应用抗生素，能筛选出耐药菌。,谢 谢,
