外科讲稿：水电解质和酸碱平衡.ppt

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1、水电解质和酸碱平衡 Fluid Electrolte and Acid-Base balance,概述：正常体液容量,渗透压和电解质量,是机体正常代谢和各器官功能正常 生理活动的基本保证。总体水：男性60%.女性50%.新生儿80%不分男女 细胞外液 均为20%组织间液 为15%血 浆 5%血液总量约占体重的78%,绝大部份组织间液能迅速与血管内 液体和细胞内液进行交换,这部份组 织液称功能性组织间液。小部份组织间液,约占体重的12%,有缓慢地交换取得平衡的能力,各自 有各自的功能,称无功能性组织间液。如:脑脊液.关节腔液.消化液等。细胞外液：主要阳离子 Na+阴离子 Cl-HCO3-细胞内液

2、：主要阳离子K+Mg2+阴离子 HPO42-,一.体液平衡和渗透压平衡:都是受神经-内分泌系统调节.,渗透压平衡:受丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 调节和维持.由晶体渗透压和胶体渗透压组成,共同来维持体液容量.正常值:290310mmol/L(300mOsm/L),渗透压的生理意义:渗透压升高剌激丘脑,口渴思饮增 加水分摄入.抗利尿素分泌增加,使肾远曲小管 和集合部的上皮细胞,对水的回 吸收增强,尿量减少,水保留维 持正常渗透压.,容量平衡:当容量减少灌流不足,通过肾素-醛固酮系统来维持血容 量.剌激肾小球旁细胞,分泌肾素和 肾上腺皮质分泌醛固酮.促使肾远 曲小管对Na+和H2O重吸收,排出K

3、+和H+维持了血容量.容量平衡和渗透压平衡相比,容量平衡对机体更为重要,二:酸碱平衡的调节 正常PH值 7.357.45 主要依靠:缓冲系统；呼吸功能；肾脏排泄功能来实现.,1.缓冲系统：亨哈二氏公式(Henderson-Hasselbalch)PH=K+logHCO3/0.03PaCO2=6.1+log 24/0.0340=6.1+log 24/1.2=6.1+20/1 0.03是CO2溶于水的溶解系数,由此公式明确了解到PH值 与HCO3-和PaCO2有密切关系。同时要维持PH值为7.4 必须维持HCO2-/H2CO3=20/1 PH.HCO3-.PaCO2 是反映机体酸 碱平衡的三大基本

4、要素。缓冲系统发挥作用迅速,但作用时 间短暂.是由弱酸和碱性盐配对组成(B-a-H-a B-acidH-acid),2.肺调节：H2CO3H2O+CO2 CO2的排出和蓄积.调节酸碱。对大量非挥发性酸性产物无 排出作用。,3.肾调节：A.H+和Na+交换;B.HCO3-在碳酸酐酶作用下重吸收;C.分泌NH3与H+结合成NH4从而排H+;D.尿酸化直接排H+;肾脏起根本调节作用,但速度缓慢。,常数 mmol/L:Na+142 K+3.55.5 Ca2+2.252.Mg2+0.71.75 Cl-104 P3-0.961.6 阴离子间隙(AG-anion gap)1015 是血中未查出的阴离子 阴离

5、子间隙Na+-(血浆HCO3-+Cl-),Na+:为细胞外液的主要阳离子,在维 持细胞外液渗透压和容量中起 决定性作用。K+:98%存在细胞内,维持细胞内渗 透压。对神经-肌肉应激性,心肌张力及 兴奋性有明显影响。,Ca2+:99%存在骨骼和牙齿内,细胞内 几乎无Ca2+。血中钙约半数和蛋白质结合,另 一半为游离钙,是细胞功能的重 要调节物质.并降低毛细血管和 细胞膜的通透性和神经肌肉的兴 奋性,凝血功能等有关。Mg2+:属细胞内多种酶的激活剂,对 糖.蛋白质代谢.及神经-肌肉应激 性有重要作用。,体液代谢失调分类：一.容量失调:脱水及水中毒；二.浓度失调:低渗性(Na+低)高渗性(Na+高)

6、三.成分失调:K+Ca2+Mg2+等过少 或过多；四.酸碱失调:代谢性酸碱失衡;呼吸性酸碱失衡.,缺水程度表现 程 度 轻度 中 度 重 度 占 体 重 2-4%4-6%6%口 渴 皮肤弹性 眼眶下陷 尿 量 少 少 尿 比 重 升高 高 脉 搏 细 细快 弱不清 血 压 下降 明显下降 神 志 淡漠烦躁 多不清 幻 觉 昏 迷,失纳程度表现 程 度 轻度 中度 重 度 失 钠 0.5g/Kg 0.50.75 0.751.25 血清钠 135 130 120 表 现 乏力 神志 更为突出 明显加重 淡漠 恶心 肌肉挛性疼 木僵 呕吐 痛手足麻木 血压下降 脉细速头晕 休克昏迷 腱反射减弱 直立

7、性昏倒 尿少,脱水种类,浓度失调表现类 型 低渗性 高渗性 等渗性口 渴 无 严重 不口渴皮肤弹性 极差 常正常 差粘 膜 正常 干燥 干脉 搏 极快弱 稍快/正常 快血 压 降低 正常 低尿 量 正常后期少 极少 少,一.低渗性(慢性或继发性)脱水：钠丢失多于水丧失 病因：1.消化液持续丧失;反复呕吐,长期胃肠减压。出现低氯.低钾碱中毒。2.大面积慢性渗液;3.使用利尿剂;氯塞酮排钠过多,速尿可致低氯性碱中毒。4.其他原因 补水过多。,表现：以钠不足为主要症状：渗透压下降,血管内液向组织间移 动引起容量不足。口渴不明显,早期尿量反有增多。诊断：血清钠 135mmol/L;尿比重下降在1.01

8、0以下；尿钠.尿氯明显减少；血液浓缩:RBC、Hb、Hct升高；血尿素氮升高。,治疗：1.积极处理致病病因；2.针对钠盐缺乏补充,首选2/3的5%NaCl1/3等渗盐水；3.若有组织灌流不足积极扩容。,补钠原则：1.迅速了解钠的丧失情况:A.估计法:熟悉症状和体征；B.测定血钠值.2.补充量包括:日需量丧失量继续丧失量 3.考虑自身调节:A.选择低限;B.第一天只补充计算量的一半。其余部份在以后几天补充 C.补充时先快后慢,观察治疗反 应进行调节。,丢失量计划:1.估计量 如:男性.体重 60Kg.中度缺钠 低限为0.5g/Kg 第一天只补充0.25g/Kg 故应补钠:600.25=15g 加

9、日需量 4.5g 以0.9%NS 约2250ml,2.计算量：Na+=(正常值测值)Kg0.517(1g Na=17mmol/L)故该男性病人 Na+=(142130)600.617=25g 取一半12.5g 加日需量4.5g 共17g 需 0.9%NS 1888ml,二.高渗性(原发性)脱水：水的丧失多于钠的丢失.表现：口渴明显.乏力.尿少比重高,重者 躁狂幻觉至昏迷。病因：1.摄入水分不足:昏迷病人给高渗 瓶管喂饮食,食道癌吞咽障碍；2.水分丧失过多:出汗.大面积灼伤 暴露治疗。3.糖尿病患者:未控制发生大量排尿。,诊断：1.根据病因症状和体征不难诊断;2.血清钠150mmol/L;3.血

10、液浓缩.尿比重高。治疗：1.去除病因；2.无法口服病人,首选滴5%糖溶液 或 0.45%低渗盐液：3.补液原则同前。,A.估计法：按缺水轻.中.重补充；女性 50Kg.中度脱水 低限.只给一半 为2%补充 502=1000ml,B.计算法：需Na=(测得值正常值)Kg34 如:血清Na为155mmol/L(155142)504=13200=2600 给一半约1300ml Na+升高150mmol/L,应补0.9%NS 1000ml 因此:10000.5150=3.3 0.5是总体水量,三.等渗性(急性或混合性)脱水：是水和钠同时成比例减少,因此血钠 正常不会出现组织间液进入血管内,补充容量减少

11、.只在持续时间长时,细胞内液才发生向细胞外转移.因此 较早出现容量不足组织灌流减少.是外科常见的一种脱水。原因：1.消化液急性丧失.肠外瘘.大量 呕吐；2.体液大量丧失在感染区.腹膜炎.肠梗阻.烧伤等。,表现：恶心.厌食.乏力.尿少.舌唇.皮肤干 燥.眼眶下陷,但不口渴。严重者发生组织灌流不足,酸中毒。诊断：1.血浓缩,尿比重升高；2.休克表现。治疗：1.原发病处理十分重要；2.积极补充血容量,防止休克发生；3.以补充平衡液最为理想；0.9%NS只能称为等渗液,因它并 不生理。,四.水中毒(稀释性低血钠)：较少发生.指机体摄入水量超过排 出量,致使水在体内潴留,引起血浆 渗透压下降和循环血量增

12、多。病因:1.各种原因所致抗利尿激素 分泌过多;2.肾功能不全排尿能力下降;3.机体摄入水分过多。,表现:1.急性水中毒:致脑细胞水肿,颅内压升高,出现躁 动精神紊乱,定向障碍.瞻望甚至昏 迷.可发生脑疝,出现定位体征。2.慢性水中毒:往往被原发病的症状掩盖。可有软弱无力,恶心呕吐,嗜睡,体 重增加,皮肤苍白湿润等。,诊断:1.血浆渗透压下降;2.RBC、Hb、Hct、血浆蛋白减少、血浆渗透压下降 3.红细胞平均容积增加,红细胞平 均血红蛋白浓度降低.提示细胞内.外液量均增加。,治疗:1.一旦诊断,立即停止水分摄入;2.应用渗透性剂脱水(甘露醇).预防:极为重要。急性肾功能不全和慢性心功能不

13、全,应严格限制水的入量.另外疼痛.失血休克.严重创伤.大 手术等,可导致抗利尿激素分泌过 多,对这类病人,要被免输液过量.,成分失调 包括：钾.钙.镁.磷等,只讨论钾失调,其它看书.,钾的异常:体内钾的总量98%存在细胞内,正常血清钾 是3.55.5mmol/L,生理功能:1.维持细胞功能与代谢活动;2.维持细胞内渗透压和酸碱平衡;3.维持神经肌肉兴奋性和心肌功能;4.参于糖元合成提供能量;5.参与调节酸碱平衡,(硷中毒时 2Na+和H+进入细胞内,置换出 3K+移出);6.机体无保钾功能,是多进多排,不 进照排.,一.低钾血症血:钾 3.5mmol/L 原因:1.摄入量不足(长期补液时未补充

14、 钾盐);2.出量过多;a.呕吐.肠瘘;b.利尿排钾;c.钾向组织内转移,(输注葡萄糖 和胰岛素.硷中毒).,表现:1.最早出现肌无力,软瘫.腱反射减退 或消失;2.腹胀肠麻痹,肠鸣音减弱或消失;3.口苦.厌食.恶心.呕吐;4.严重时躯干肌和呼吸肌也受累,发 生呼吸困难,甚至窒息;5.心肌受累发生;a.传导阻滞.节律异常;b.心音遥远低钝;c.ECG改变,最早出现T波降低.变 平倒置,继之ST段下移,出现U波.是低钾典型表现.,诊断:主要是存在病因,有症状.血清钾3.5mmol/L 注意:低血钾症有时症状不明显.当病人有严重细胞外液减少时,这时主要是缺水.缺钠的表现.,当纠正了脱水后钾浓度稀释

15、,才出现 低钾症状.低钾血症:K+从细胞内移出,H+进入 细胞内,造成细胞内酸中毒,细胞外 碱中毒.代谢性硷中毒,H+降低反而是远曲 肾小管中Na+.K+交换减少,Na+.H+交换增加,排H+尿呈酸性(反常性酸 性尿).,补钾原则:1.能口服,不静脉补充;2.见尿补钾(尿量30ml/h);3.通常采取分次补钾,边补边观察;4.浓度不高于0.3%,每升液中钾不 超过40mmol;5.速度4060滴/分,最快不超过 80滴/分输入.量控制在20mmol/h以下;,6.每克氯化钾3.4mmol,每天需补 KCl 36g,因细胞外液中钾总量 仅60mmol;7.补充钾 应35天连续纠正补充;8.纠正酸

16、中毒;KCl中 Cl-减轻硷中毒,同时Cl-可 增强肾保K+的作用.低钾.低钙纠正后,若神经肌肉兴奋 性仍高注意低镁血症.,二.高钾血症:血清钾超过5.5mmol/L 原因:1.入量过多:A.输入大量库存血;B.短时期内摄入过量钾盐;,2.出量减少:A.肾功能不全;B.应用了保钾利尿药(安体舒通,氨苯喋啶);3.分布异常:A.盐皮质激素缺乏;B.大量组织损伤(挤压综合症);C.严重酸中毒等;,表现:1.神志漠糊,感觉异常,肢软无力;2.微循环障碍:皮肤苍白,发冷发绀,血压下降;3.心律紊乱,心动过缓,舒张期停搏;4.血钾7mmol/L;5.ECG异常:最早出现高而尖T波.继之QT延长.QRS增

17、宽.,治疗:高钾血症引起心跳骤停的危险,一 经诊断应积极救治.1.立即停用一切含钾药物和液体;2.促使钾转移:A.静脉注射 5%NaHCO3 60100ml 余者继续滴注,(这种高渗性液体使血容量增加稀释钾,同时促使钾进入细胞内和从肾脏排出);B.输入25%GS加胰岛素(5:1)使糖 元生成必要时34小时重复使用;,3.肾功能不全者:不能大量输液,可用 10%葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠 50ml 25%葡萄糖液 400ml+胰岛素20U 24小时缓滴;,4.拮抗K+:心律异常用10%葡萄糖 酸钙20ml,静脉注射,缓解对心 肌毒性作用;5.促进排泄:A.口服阳离子交换树脂15g Q

18、id 使从肠道排出,并用泻药;B.透析治疗.,酸碱失衡 体液适合的酸碱度,是机体组织细胞 进行,正常的生命活动的重要保证.在物质代谢过程中机体不断摄入,并 产生酸性和碱性物质,但能依赖体内 的缓冲系统.肺及肾脏调节,维持酸 碱平衡在正常范围之内.,HCO3-代谢性 H2CO3H2O+CO2 呼吸性,代谢性酸中毒:原因:1.碱性物质丧失过多,肠瘘.腹泻;2.酸性物质产生过多;3.排泄障碍:肾排H+不良,无氧代谢.,表现:1.呼吸深快排出CO2有酮味;2.疲乏嗜睡烦躁;3.面部潮红血压下降.诊断:PH和HCO3下降 PaCO2下降 治疗:HCO310mmol/L立即补碱.5%NaHCO3首次100

19、250ml,代谢性碱中毒:原因:1.胃酸丧失过多 2.长期服用碱性药物 3.缺钾 4.利尿药影响排 表现:1.呼吸浅慢 2.瞻望,神精错乱,昏迷 诊断:PH,HCO3-升高.PaCO2正常或升高 治疗:HCO3-45mmol/L,PH7.5立即用稀盐酸 24小时复查动脉血气,分析再调整用量.5%NaHCO3 100ml含Na+和HCO3-各60mmol,呼吸性酸碱中毒:凡影响CO2排出的呼吸道疾病,都将 引起CO2 潴留使H2CO3增多,造成呼 吸性酸中毒.如:呼吸道梗阻,肺气肿肺功衰等.CO2分压升高刺激中枢化学感受器,将引起呼吸加深加快.低氧血症时刺激外周化学感受器,兴 奋呼吸而CO2过度

20、排出,将造成呼吸 性碱中毒.如:癔病过度换气及呼吸机使用不当.,临床处理的基本原则 水,电解质和酸碱失衡是临床上十 分常见的.病理生理改变,无论是哪一种失衡,都会造成机体的代谢紊乱,进一步 发展导致器官功能衰竭,甚至死亡.,基本原则:1.充分掌握病史和详细检查病人体征:A.了解病人是否存在引起水,电解质 和酸碱失衡的原发疾病.如:呕吐,腹泻严重感染等.B.有无水,电解质,酸碱失衡的症状和 体征.如:脱水,尿少,呼吸深快,精神异常等.2.实验室检查:A.血尿常规:血细胞比容,肝肾功能,血糖;B.血清钠.钾.氯.钙.镁等;C.动脉血气分析;D.必要时血尿渗透压测定.,3.综合病史及实验室资料:确定失衡类型 和程度;4.积极治疗原发病的同时制定纠正方案;A.应分轻 重 缓 急依次纠正;B.积极恢复血容量,保证良好的循环状 态;C.缺氧应积极纠正;D.严重的酸中毒或碱中毒治疗;E.高度重视高血钾症的治疗.5.最理想的纠正是对病情的密切观察,边治疗边调整;6.碱中毒时几乎都存在低钾血症,故需 在纠正碱中毒时同时补钾.,