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1、MRCP对梗阻性黄疸的诊断价值,研究生 刘洁指导老师 卢浩浩,胆道解剖,肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。肝内胆管分支名称与肝脏分段一致。,肝外胆管,(1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约2.54cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形成90夹角；右肝管较粗短，长约13cm，与肝总管间形成约150夹角。肝总管直径为0.40.6cm，长约24cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆
2、总管。,(2)胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。此段经网膜孔前方，肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其右侧，门静脉位于两者后方。胆总管探查、取石及引流手术多在此段进行；,十二指肠后段：行经十二指肠上部后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉；胰腺段：在胰腺实质内（65%）或胰头后方的胆管沟内（25%）或胰头后方实质外（10%）下行,十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部的中段，斜行进入肠管后内侧壁，长
3、约1.52cm。85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater壶腹）。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。,(3)胆囊：为囊性器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。胆囊分为底、体、颈三部，三者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。(4)胆囊管：
4、由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异。,肝外胆管,左右肝管肝总管胆囊/胆囊管胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,肝十二指肠韧带内的解剖,肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉肝动脉居左侧胆总管位于右前方门静脉位于两者后方,Calot三角,由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。,诊断梗阻性黄
5、疸我们需要做什么？,（1）判断梗阻的有无（2）明确梗阻的部位-定位（3）鉴别梗阻的原因-定性,MRI一站式扫描序列,（1）MR平扫：T2-haste-cor+traT1-fl2d-tra（同反相位）T1-vibe-fs-tra（2）MRCP（3）动态增强：动脉期、门脉期、静脉期（4）血管成像,MRCP的成像原理（重T2+压脂）,利用重T2WI使静止或缓慢流动的液体成高信号,快速流动的液体成低信号,结合脂肪抑制技术,使脂肪及实质器官也呈低信号,通过多维的重建,能提供全方位、多角度的立体观察图像,MRCP成像技术,序列：半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）两种方法：a.2D厚层采集
6、层厚40mm，TE1000ms，扫描时间5s，需屏气配合b.3D薄层采集后MIP重建 T2-SPC 层厚3-5mm，TE 180ms，扫描时间3min 屏气不能时使用，薄层有利于观察细微结构,技术要点,注意事项：检查前禁食禁水4h，减少胃肠道内容物对成像的影响，并有助于减少十二指肠蠕动、增加胆囊充盈体位：仰卧位，头先进扫描范围：膈顶至十二指肠水平段成像方位：横轴位及冠状位为主，辅以矢状位及斜位扫描时配合屏气，不能配合时采用呼吸导航技术采用多通道相控阵体线圈及并行采集技术可缩短成像时间,（一）判断有无梗阻有无胆管扩张,肝内胆管5mm肝总管8mm胆总管10mm排除：（1）先天性胆管扩张（2）曾有胆
7、道手术或胆道结石病史者，胆管可以终身保持某种程度扩张,胆管扩张,男，5月，胆总管囊肿,（二）明确梗阻平面-定位 MRCP（三）判断梗阻原因定性 平扫+动态增强+血管成像,梗阻病因：结石 炎性狭窄占位（良性/恶性）,MRCP对胆管梗阻良恶性病变的鉴别,胆管梗阻端形态:良性病变以杯口状及圆形充盈缺损为主,梗阻端胆管常呈移行性狭窄。恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主。胆管扩张形态：良性病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻-中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多为中-重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变。,1.梗阻平面肝门段,梗阻原因：肝细胞癌，胆管癌，转移癌MRCP:肝内胆管扩张
8、，肝外胆管一般不扩张,Patient 1 女，73岁,（肝门部胆管）高分化胆管细胞癌,2.梗阻平面胰上段,梗阻原因：胆管病变MRCP：病变上方胆管扩张和/或胆囊增大,Patient 2 女 53岁,胆总管中分化腺癌侵犯管壁全层,Patient 3 男 76岁,3.梗阻平面壶腹周围,MRCP对壶腹周围癌鉴别,胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌（有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同,且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好,故归为一类,统称为十二指肠乳头癌）及胆总管下端癌统称为壶腹周围癌,在临床上有很多共同表现：进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状；因十二指肠乳头癌的恶性程度
9、明显低于胰头癌,手术切除率和5年生存率也明显高于胰头癌,故二者的区分对于临床的治疗及预后有着很大的作用。,MRCP鉴别壶腹周围癌特异征象：A、四管征:国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。而十二指肠乳头癌一般无此征象。,B、双管征:指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者,由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势。,Patient 4 男 63岁
10、,十二指肠壶腹部绒毛状腺瘤,Patient 5 女 50岁,胰头高分化腺癌,Patient 6 男 72岁,MRCP对胆总管下端癌的诊断,MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织块影，并可见胆管壁厚超过5 mm。,病例：女，50岁，黄疸一月余。胆总管下端癌,总结(结合平扫及MRCP)：十二指肠乳头癌引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端-乳头区软组织肿块；胰头癌表现为胰头区软组织肿块,T1WI呈稍低号,T2WI呈等或略高混杂信号，动态增强扫描各期信号强度均低于正常胰腺组织。其引起的“双管征”距离加大、分离，
11、胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；胆总管下端癌表现为受累胆管壁不均匀增厚,胆管腔内软组织信号结节,动态增强MRI动脉期及门静脉期均出现明显强化。MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张。,MRCP在梗阻性黄疸中的诊断优势,超声：无创、价廉、重复性好、应用广泛 但检出率较低（50%-75%）CT：平扫+增强及后处理可以分析肿瘤侵犯范围、周围血管、淋巴结情况ERCP:活检取材、治疗MRCP：无创、快速、媲美ERCP敏感性准确性、全方位多角度立体观察图像,MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography),肝门 porta he
12、patis肝细胞癌 hepatocellular carcinoma，HCC肝内胆管细胞癌 intrahepatic cholangiocellular carcinoma，IHCC胆管癌 cholangiocarcinoma肝转移癌 metastatic hepatic carcinoma壶腹周围癌 peri-ampullar carcinoma十二指肠乳头癌 papillary carcinoma of dendunem壶腹癌carcinoma of the Vaters ampulla.胰头癌 carcinoma of head of pancreas,Thank you foryour attention！,
