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1、整理课件,关节病影像学诊断,整理课件,概 述,影像学是最重要和最基本的骨关节疾病成像手段，而风湿病是以关节和关节周围组织病变为主的疾病，作为风湿科专科医师，掌握和熟悉影像学诊断，对风湿病的早期诊断、准确判断预后以及可靠地检测疗效显得至关重要。,整理课件,关节病变读片方法,关节对位:对称性；正常、半脱位、全脱位 关节间隙：变窄、增宽、强直（纤维化，骨性）骨质结构:骨质疏松；破坏和吸收；骨质增生、骨膜反应、骨皮质连续性,关节缘唇变、骨密度增高等.关节周围结构:肿胀、增厚、萎缩、钙化,整理课件,一、传统X线摄片,传统X线摄片(conventional radiography,CVR)目前仍是骨关节病
2、最重要的影像学检查方法，是诊断骨质破坏的金标准。价格便宜、广泛易得，可以提供一个恒定的、具有较好重复性的客观记录，从而用来与初始及后期的X线平片进行比较。目前类风湿性关节炎(RA)、骨关节炎（OA）、强直性脊柱炎（AS）、痛风性关节炎（Gout）等的诊断标准中均将CVR的改变作为诊断条件之一或为必备条件。,整理课件,A-arrange,B-bone,C-cartilage,整理课件,整理课件,整理课件,整理课件,整理课件,sacroiliitis,Grade 0 2 unilateral,Grade 2 bilateral Grad 4,uSpA,AS,The radiographic cut
3、-off between AS and uSpA as defined by the 1984 New York criteria,整理课件,骨质破坏：表面粗糙不整，有局限性缺损，一般化脓性感染破坏累及的骨质范围较广。关节软骨破坏：软骨回声带不均，不规则低回声区。病变关节邻近的软组织内无回声区提示为脓肿。(化脓性关节炎),整理课件,本病特点骨破坏和冷脓种共存。骨破坏：骨皮质回声连续性中断，并可见局限性缺损。关节软骨受累，可见回声增强、不均匀，关节间隙变窄，软骨下骨质缺损。寒性脓肿：常在骨膜下或关节周围组织内形成，表现为无回声或低回声区，其内如有死骨形成可见游离性点、片状强回声，骨膜常增厚。常合
4、并关节积液和邻近滑囊积液，关节间隙增宽，软组织肿胀，滑膜不规则增厚，回声增强。,整理课件,多中心网织细胞增生症,本病为侵及骨、滑膜、皮肤的系统性疾患，70%并发关节炎好发于指间、掌指和腕关节，早期呈关节旁小的破坏区，关节隙变窄或消失，晚期呈骨端削尖铅笔样畸形,整理课件,二、计算机断层扫描（CT）检查,CT的分辨率高于X线并能做轴位成像，尤其对脊柱、骶髂关节、髋关节。临床常用于脊柱关节病、椎间盘突出等疾病的诊断。骶髂关节CT已在早期AS的诊断中广泛开展，但CT对软骨、软组织不能很好显示。近年发展的容积重建CT（三维、二维及平面等）能很好显示整个骨关节的立体图像，为今后骨关节的诊断将提供有意义的依
5、据。,整理课件,CT 关节面模糊，锯齿状，小囊变，软骨下骨硬化骨侵蚀囊变加重，斑片状脱钙，关节隙变窄骨性僵直，骨疏松明显,整理课件,Sensitivity for CT(86%)higher than for plain films(72%),(p 0.001)with the same specificity(84%),CT the gold standard to identify structural changes in the sacroiliac joints in AS,van Tubergen A et al.Ann Rheum Dis.2003 Jun;62(6):519-2
6、5,整理课件,骶髂关节面局限于骨密度增高，长约23cm，似三角形，与周围正常骨组织分界清楚，关节隙正常，无虫蚀样骨侵蚀。好发于2025岁女性.,整理课件,容积重建CT,容积重建CT（三维、二维及平面等）能很好显示整个骨关节的立体图像，为今后骨关节的诊断将提供有意义的依据。,整理课件,整理课件,三、核磁共振（MRI）,MRI成像是显示疾病活动性最敏感的放射学方法，可以显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液等软组织 改变。软骨在FSE脂肪抑制T2W和质子密度序列上均为 高信号。能敏感的反应软骨的情况。MRI显示滑膜增生非常优越。炎性血管增生性滑膜在TIW像上为低至中等信号，在T2W像上为高信号。骨质的浸
7、蚀性改变首先出现在软骨下骨，表现为T1W像上的低信号区。由于骨髓信号缺失发生于骨质缺损之前，MRI可以更敏感地发现CVR所不能显示的骨质破坏。已有多个研究表明MRI在RA早期发现骨质异常的能力优于CVR，通常要早6个月或更多。,整理课件,整理课件,骨髓水肿 MRI骨髓水肿表现 T1WI低信号，增强扫描轻微强化；T2WI高信号，STIR高信号。急性期表现。,整理课件,滑膜增厚、强化,血管翳,整理课件,A role for MRI in the diagnosis of early sacroiliitis in SpA(in the pre-radiographic state),Active
8、sacroiliac inflammation,Ask for appropriate technique to detect inflammation!,Braun J et al.Arthritis Rheum 1994,T1,T2,整理课件,What is the relative value of X-rays and MRI in the diagnosis of a patient with early SpA and predominant axial symptoms?,early,active(MRI)and chronic(X-ray)changes,Braun J et
9、al.Arthritis Rheum 1994;37:1039;,整理课件,active spondylitis posterior,Braun J et al.Rheum Dis Clin North Am 1998;24:697-735,chronic,整理课件,MRI evidence of peripheral enthesitis,fasciitis plantaris,active changes,整理课件,MRI的不足,对骨质改变的显示是通过邻近软组织信号变化间接获得的，而不是骨质改变本身的直接反映。MRI信号的产生复杂多样，容易产生假象。McQueen等研究发现MRI所示病变随
10、访2年后，仅25转变为CVR上的骨质破坏。曾庆馀最近报道：45例病理证实为早期骶髂关节炎，MRI对早期骶髂关节炎诊断的敏感性为68%，特异性仅为41%。另有一项研究发现MRI未能记录掌指关节的骨质破坏变化时，CVR已显示了病变进展。因此对MRI所见骨质破坏应结合临床判断。,整理课件,四、超声检查,超声有如下优点：比MR便宜；可实时动态成像；便捷，方便，可移动；不仅能评价关节和关节周围的病理情况，如肿块，关节肿胀，局部疼痛，而且超声用于引导针吸抽液，活检和注射。发现小的浅表病变如异物。缺点是：图形不如CT和MR清晰；依赖于操作者对关节病变超声的熟悉程度；扫查方法及手法不够规范，临床医生难独立理解
11、图像或阅片；观察的视野小，缺少全部视野包括骨髓和深部软组织。,整理课件,超声的适应症,关节周围软组织种块：腱鞘囊肿，各种关节及软组织肿瘤等。关节炎：RA、OA、痛风、感染性关节炎、肩周炎等。肌腱炎：扳机指、网球肘（伸腕肌肌腱炎）关节软骨病变：膝半月板损伤等。,整理课件,关节超声像图,关节面：包括双侧关节面的关节软骨和软骨下骨皮质。关节软骨厚度依不同关节而异，一般为2mm-7mm。边缘光滑完整，透明软骨为均匀的低至无回声，纤维软骨为中等至高回声。软骨下骨皮质表面显示为连续性好、薄而光滑的强回声带。关节囊：关节囊外层是纤维层，为带状强回声；内层为滑膜，极薄，表现为线状低回声，正常时与纤维层不易分开
12、；滑囊未扩张时表现为带状低回声，正常滑囊内可有少量液体，但宽度一般小于2mm.关节腔：通常为带状无回声，其形状和宽度因不同关节而异，某些关节如腕掌关节的关节腔为三角形。,整理课件,RA超声像图表现,滑膜炎：关节腔积液和滑膜增生，滑膜增厚或呈绒毛状向关节腔内突出。并可出现腘窝囊肿。关节软骨及骨破坏：软骨回声增强，边缘不清晰，厚度不均、变薄；软骨下骨皮质回声中断或凹凸不平。肌腱异常：腱鞘增宽，加压变形者为积液，不易变形者为增生；可同时伴有部分或全部撕裂。类风湿结节：多在关节的伸侧及受压部位，声像图表现为长圆形或圆形低回声，边界清晰，位于肌腱纤维结构中，常偏向一侧。以上声像图改变是非特异性的，应结合
13、病史及其他检查与OA、痛风、结核、色素绒毛结节性、创伤性滑膜炎及滑膜性软骨瘤病等鉴别。,整理课件,SYNOVITIS,TENDON DISEASE,EROSION,整理课件,Hau et al.Arthritis Rheum 1999;42(11):2303-8,整理课件,腱鞘炎,整理课件,Wakefield RJ et al Arthritis Rheum 2000;43:2762-70,9%of small US erosions57%of moderate/large US erosions,整理课件,整理课件,Loss of continuity of extensor tendons
14、(*),Tendon rupture in RA,Swen et al Rheum 2000,整理课件,骨关节炎,关节软骨病变：软骨透声性差，回声不均，边缘模糊、不规则，严重时软骨回声明显不均，增强，厚度变薄。软骨与骨的交界面增厚回声增强，骨皮质连续性中断，表面变形。部分患者可见关节滑膜炎所致关节腔和滑膜囊积液。鉴别诊断：RA关节肿痛和滑膜炎症较本病明显；假性痛风可在软骨中探及较特异的强回声线，而OA软骨改变、骨硬化和骨赘生成是突出的关节改变。,整理课件,整理课件,腘窝囊肿,原由：成人发生者多有关节其他疾病，如RA、半月板损伤、创伤性关节炎等，儿童患者多为原发性。囊肿有完整囊壁，内层为滑膜，内
15、容物为滑流。主要症状为腘窝内侧出现硬韧包块。超声像图表现：多位于腓肠内侧头和半膜肌之间，较大者可延伸到腓肠肌下方，通常为圆形或椭圆形无回声区，边缘清楚光滑，内无血流信号。合并出血或感染时，无回声区内可见点状低回声甚至出现液平。鉴别诊断：应与腘窝区软组织肿瘤、腘动脉瘤鉴别。各种肿瘤均为实质性，且位置较深，动脉瘤内有血流信号且同动脉相通，血栓性静脉炎引起软组织水肿。,整理课件,Bakers cyst,整理课件,超声风湿病领域未来三个因素,超声标准化即超声评分。培训新的专家（对于超声培训的许可认证需要建立）。由风湿病医师和超声及影象医师相互协作，提供高质量的超声仪器，共同最有效地操作，从而共享经济上和临床上利益。近来有很多国际会议风湿病超声训练班出现。因此，不久超声将成为一种必不可少的技术，在日常临床的检查领域中得到广泛应用。,整理课件,关节病变的基本征象,关节渗液滑膜增殖侵蚀破坏关节内退行性变骨髓异常关节周围结构异常,整理课件,关节渗液,X线平片：关节隙增宽，关节囊肿胀，脂肪组织移位CT：间接显示MRI：直接显示超声：直接显示,整理课件,影像学检查比较,X线平片 CT MRI 超声骨质侵蚀+骨质疏松+骨髓水肿+关节隙变窄+关节渗液+滑膜炎、增厚+血管翳+肌腱炎+,
