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1、病例,患者，男性，48岁，血压高3年，乏力半年，入院治疗。3年前，体检时发现血压升高，当时血压150/100 mmHg。无头晕、头痛等不适。后多次测血压均高，长期口服硝苯地平治疗，血压控制在130-150/80-90 mmHg。半年前，患者无明显原因感全身乏力，从未出现周期性瘫痪等症状来院就诊。测血压140/90mmHg，血钾 2.5mmol/L。给予口服氯化钾治疗，症状逐渐减轻，但患者未坚持口服氯化钾，未复查。10d前，复查血钾 2.8mmol/L，血压140/90mmHg。为进一步治疗，门诊以“原发性高血压，低钾血症”收入院。既往史：体健，无其他病史，少量饮酒，吸烟20年，20支/天。,病
2、例,入院查体：体温36.4，脉搏71/min，呼吸18/min，血压140/80mmHg，BMI 23.02，腹围86cm，无特殊异常发现。入院血钾 2.32mmol/L，立即予补钾治疗，每日静脉及口服补钾7.5g，最多ld补钾10.5g，但血钾始终没有达到正常水平，在加用螺内脂40mg 3/d后，血钾最高达3.31mmol/L（表1），反复追问病史无致低钾诱因。入院后血压曾一度波动，给予降压使用药物硝苯地平30mg，l/d，美卡素80mg，l/d，血压控制在13080mmHg。入院后查卧立位RAS(表2)，醛固酮明显增高，肾素明显受抑制。去甲肾上腺素在正常范围。肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤、脂
3、肪肝、肝右叶占位，考虑血管瘤可能性大、右肾多发囊肿。,病例,低血钾（3.5-5.5mmol/l）,1.摄入不足：消耗性疾病，长期低钾饮食，禁食、厌食且肾排钾正常 2.排出增多：呕吐、腹泻胃肠丢失；肾脏疾病；肾上腺皮质功能亢进，醛固酮和有醛固酮样作用物质分泌增多，肾排钾过多；长期使用排钾利尿剂；大量出汗。3.细胞外钾进入细胞内：胰岛素治疗、碱中毒、家族性周期性麻痹、甲亢、肌无力症等4其他：洋地黄中毒、肝硬化等。,病例,实验室检查：血常规示WBC 9.38109/L，L 0.33，GR 0.60，PLT 259l012/L，RBC 4.7109/L，HGB 137g/L；尿便常规正常；尿微量白蛋白
4、37.4mg/L，尿转铁蛋白0mg/L，尿清蛋白SCr比58.9mg/g，尿免疫球蛋白G 2.1mg/L；甲状腺功能5项均正常；乙肝、丙肝、HIV均阴性；尿K+23.03mmol/L，尿Na+82.6mmol/L，尿CI-65.3mmol/L，24h尿K+59.8779mmol/d,24h尿Na+214.759mmol/d,24h尿CI-169.78mmol/L.ESR 24mm/h。,病例,辅助检查：ECG示Vl-V4可见U波；24h动态血压曲线呈非杓形；全天血压间断轻、中重度升高；有晨起高血压现象。双肾动脉超声示双肾动脉血流未见异常；双股动脉超声示左股动脉硬斑；双颈动脉超声示右侧颈总动脉阻
5、力指数增高；X线胸片未见异常；Holter正常；超声心动示微量心包积液；睡眠呼吸监测示睡眠呼吸紊乱指数25/h；轻度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤；脂肪肝；肝右叶占位，考虑血管瘤可能性大；右肾多发囊肿。诊断 原发性醛固酮增多症；轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；脂肪肝；肝右叶血管瘤；右肾多发囊肿。,病例,治疗与随访 该患者在协和医院泌尿外科手术，术后腺瘤重22g，术后病理结果证实为：肾上腺皮质腺瘤。出院前血K+为4.2mmol/L，术后2周随访，患者在停用降压药的情况下血压稳定在130/80mmHg。,原发性醛固酮增多症,仅限学术交流,醛固酮是什么,aldosteron
6、e 定义：由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。,distal tubules Na+absorptionK+excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood VolumeBP,atrial natriuretic Peptide ANP,HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF,Effective blood vol
7、ume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate,醛固酮分泌的调节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),定义 病因 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,内 容,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%,肾上腺醛固酮瘤 65%85%(aldosterone-producing
8、 adenoma,APA)特发性醛固酮增多症 15%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 1%(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生 1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌 1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)产生醛固酮的异位肿瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor),原发性醛固酮增多症的类型及发生率,（一
9、）特发性醛固酮增多症（IHA）：占15%40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节机制：1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；ACEI可抑制 2、垂体促醛固酮分泌因子,病因,（二）肾上腺醛固酮瘤（APA)：占65%80%；多为单侧,左侧多发；多为单个，直径小于2cm；原因不明。（三）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GSH）：3cm，少见。（六）产生醛固酮的异位肿瘤：罕见，肾上腺残余组织、卵巢。,病因,（一）高血压：主要表现,早期出现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右，且但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。一般降压药治疗疗效差。似乎存在昼夜节律？机制：大量醛固
10、酮的储钠作用。1钠潴留使细胞外液扩张，血容量增多。2血液和血管壁细胞内钠离子浓度增加，使管壁对去甲肾上腺素等加压物质反应增强。,临床表现,（二）低血钾：发生率9%到37%。大量醛固酮促进肾远曲小管内钠钾交换，钠浓度越高，尿钾排泄越多。1 肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2 肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重,临床表现,临床表现,（三）肾脏表现：长期大量失钾，肾小管上皮发生空泡变性，肾浓缩功能受损，可
11、引起多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、尿比重降低。过多的醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾结石病及尿路感染。长期继发性高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿和肾功全。,临床表现,（四）心血管系统表现：心肌肥厚：可能与内源性洋地黄样物质有关。心律失常：低血钾引起程度不一心律失常，常见期前收缩或阵发性室上性心动过速。典型低血钾图形：QT间期延长，T波增宽，降低或倒置，U波出现，TU波融合呈驼峰状。心肌纤维化和心力衰竭,实验室检查,（一）生化检验：低血钾，大多数人血钾低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影响钾的药物，反复测量。如果在血钾3.5mmol/L,24h尿钾25mmol/L,
12、诊断为肾性失钾，尿中丢失H+及H+向细胞内转移导致代谢性碱中毒。（二）激素测定（立卧位RAAS）：醛固酮明显高于正常，肾素水平低于正常，测定时注意：1普食7天，早8点空腹卧位采血，然后立位2小时后采血。2、测定前停用利尿剂及降压药物2周，安体舒通4-6周。3、在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常在进行测量。,诊断和鉴别诊断,诊断路径：1 筛查试验；2确诊试验；3 分型诊断定位诊断,筛查试验,血浆醛固酮(PAC)与肾素(PRA)比值ARR是从高血压患者中筛出原醛症的有用指标。目前认为，在高盐饮食摄入 3 d以后(即 24 h尿钠排量 200250 mmoL)，如 24 h尿醛固酮排泄量 14g，
13、或血浆醛固酮浓度(PAC)15 ng/dL(41515 pmol/L)，PAC(ng/dL)/PRA ng/(mLh)比值 20时，诊断原醛症的敏感性为 95%，特异性为 75%;当PAC(ng/dL)/PRA ng/(mLh)比值 50时，特异性明显提高，但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出现的低 PRA，故采用 PAC/PRA比值仅作为原醛症的筛选试验。,影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)停用 2 周:噻嗪类
14、利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用 1 周:ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性),确诊试验,ARR增高的患者中，再选择下述 4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据 口服钠负荷试验 静脉生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,口服钠负荷试验,通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别APA和IHA。在高血压和低血钾控制基础上，每天口服钠5克，共3天，在高钠试
15、验第3天测定尿钠、尿醛固酮和肌酐水平。结果：1 无肾脏病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d），PA是可能性不大；2 有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低；3 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有难控制的高血压，肾功能不全，心脏功能不全，心律不齐，或严重低血钾不宜进行该实验。,静脉生理盐水试验,方法：病人在试验前平卧至少1小时，然后静脉滴注0.9%氯化钠溶液500 ml/h，持续4小时，试验于8:00-9:00开始，测量0点和4小时肾素，醛固酮，皮质醇，血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。结果：10ng/dL，原醛症可能性大；5-10ng/dL，不确定,
16、氟氢可的松抑制试验,方法：醋酸氟氢可的松0.1mg，6小时1次，连续4天，且三餐前各增加2g氯化钠。血钾需维持在4mmol/l以上。第4天上午10时站立10到15分钟后采血。结果：原醛患者血浆醛固酮水平在6ng/dl以上而肾素活性小于1ng/(ml*h),同时血皮质醇水平应低于 同天上午7时的水平。,卡托普利试验,原理：ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素I到血管紧张素 II的转换而减少醛固酮水平，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小时。测定试验开始后0小时、1小时或2小时的PRA，血浆醛固酮，皮质醇浓度，在
17、此期间患者均处于坐位。结果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（30）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。,B超:显示直径1.3cm腺瘤CT:显示直径1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺静脉插管采血：分型金标准。检测血醛固酮和皮质醇，敏感性和特异性优于CT，但对操作者要求高。地塞米松抑制试验：血醛固酮水平，50ng/L为DSH，50ng/Lw为IHA或APA。,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,分型诊断,定位诊断,肾上腺 CT扫描为首选的无创性定位方法，因肾上腺腺瘤较小，故应采用高分辨 CT可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。肾上腺静脉
18、造影和肾上腺静脉插管取血样测醛固酮和皮质醇，指南强调应由有经验的放射科医生进行选择性肾上腺静脉插管取血留取标本(adrenal venous samp ling，AVS)分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生，可极大提高原醛症的诊断符合率。,治疗,一、醛固酮分泌瘤(APA)或单侧肾上腺增生(PAH)，应采用手术切除二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。,药物治疗,如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药，而依普利酮作为选择用药。对GRA 患者，推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正高血压和低血钾。其他药物如CCB、ACEI、ARB仅有在少数原醛症患者中使用的报告，一般认为它们可降血压，但无明显拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。,Thank You,
