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1、编号：园岭街道社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：您好，我们是园岭街道办工作人员。首先，非常感谢您在百忙中抽时间完成这份调查问卷。为了深入了解老人社区养老现状及探索未来发展方向，我们在辖区开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。 深圳市福田区园岭街道办事处1、请问您的性别： A、男 B、女2、请问您的年龄：A、6065 B、6670 C、7175 D、7680 E、80以上3、您目前的婚姻状况： A、有老伴 B、老伴已过世 C、离异 D、无婚姻经历 4、您现在的居住情况：A、自己独住 B
2、、夫妻同住 C、和子女或孙辈一起住 D其他 5、您现在是否有医疗保险？【可多选】A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有6、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中（中专） E、本科（大专）以上7您以前的职业：A、机关（事业）单位职工 B、企业单位职工 C、自谋职业 D、无工作8、您现在生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份证券红利或房屋商铺租金等 C、子女赡养 D、老伴供养 E、自己劳动所得 F、政府福利补助 G、其他9、请问您个人每月的总收入（包括以上经济来源）是多少？ A、1000元以下 B、1000
3、-2000元 C、2000-3000元 D、3000-4000元 E、4000-5000元 F、5000元以上10、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差，完全需要别人照顾B、一般 ，有些事情需要别人照顾C、较好，一般不需要别人照顾D、很好，还可以照顾别人11、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮助 F、其他 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的服务项目（如星光老人在之家等）满意吗？ A 很满意 B 比较满意 C 一般 D很不满意13、您了解社区老人日间照料中心吗？A 不了解（回答此项，不用回答第14项
4、 ） B 了解14、您认为社区老人日间照料中心哪些方面需要改善的？【可多选】A、设施不完善 B、床位不足C、服务内容单一 D、收费偏高E、专业人员不足 G、其他 15、您现在更倾向于哪一种养老模式？A、居家养老（主要由家庭成员提供照料）B、机构养老（入住公立或民营的养老院、福利院、敬老院等）C、社区内公办老人日间照料中心等养老机构（提供一般性服务、但收费较低的养老服务）D、社区内民办老人养老机构（提供较高服务质量，但收费较高的养老服务）E、其他 16、如果您选择社区养老机构养老，哪些原因是最重要的？【请选3个】A、离家近，方便家人照应 B、和社区其他相识的老人一起有伴C、价格可能比社区外面的便
5、宜 D、可以晚上回家和家人一起生活E、自己身边的机构值得信赖 G、其他 17、您希望社区养老机构提供哪些服务？【可多选】A、餐饮 B、身体康复 C、医疗保健 D、心理慰藉E、运动健身 F、文化娱乐 G、知识培训 H、其他 18、如果入住区养老机构，您每个月愿意支付多少费用？A、2000元以下 B、2000-3000元 C、3000-4000元 D、4000-5000元 E、5000元以上19、您认为政府通过哪一种方式资助社区老人养老比较合适？A、发放养老服务券，老年人可凭券到社区养老机构消费B、购买一般性的服务，老年人可免费到社区养老机构消费C、直接发货币补助，老年人可自由消费D、物质补助，给老年人派发生活必需品20、您对社区养老有什么建议？【请填写】A、设施方面应该 B、价格方面应该 C、服务项目方面应该 D、服务质量方面应该 E、其他方面 问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！
