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1、肠痈(急性阑尾炎)中医诊疗方案（2013-2-1修订）中医病名：肠痈 （TCD编码 BWV020） 西医病名：急性阑尾炎 （ICD编码 K35 ） 一 诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（1）主要症状：转移性右下腹痛。（2）次要症状：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等。（3）体征：右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张。（4）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）。（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右
2、下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少
3、量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。（一）证候诊断单纯性阑尾炎（瘀滞型）：转移性右下腹痛，脘腹胀闷，恶心，呕吐，大便秘结，尿黄，右下腹压痛。肌紧张不明显，舌红、苔白、脉弦紧，白细胞稍增加，体温多在38摄氏度以下。轻型的化脓性阑尾炎（蕴热型）：右下腹疼痛剧烈，有局限的腹膜刺激征。湿重于热者，则微热，腹痛不剧，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便短少，舌红苔黄腻脉滑数，热重于湿者，体温一般较高，腹痛较剧烈，拒按，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔黄腻脉滑数。阑尾周围脓肿（热毒型）：腹部疼痛剧烈，有腹膜刺激征。甚至呈弥漫性腹膜炎，全腹压痛、反跳痛、
4、肌紧张，有高热，时时出汗，烦渴欲饮，面红目赤，唇干口臭，呕吐不食，两眼凹陷，大便秘结，小便短赤，舌降而干，苔黄厚干燥脉洪大而数；若热毒伤阴损阳者，则发热部高，精神萎靡，肢冷自汗，舌淡干燥，苔黄燥，脉沉细二 治疗方案（一）内治法瘀滞型证候：转移性右下腹痛，脘腹胀闷，恶心，呕吐，大便秘结，尿黄，右下腹压痛。肌紧张不明显，舌红、苔白、脉弦紧，白细胞稍增加，体温多在38摄氏度以下治法：行气活血，清热解毒方药：大黄牡丹汤加减大黄15，瓜子 10 桃仁10 芒硝 10丹皮12蕴热型 证候：右下腹疼痛剧烈，有局限的腹膜刺激征。湿重于热者，则微热，腹痛不剧，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便短少，舌红苔黄腻脉滑数
5、，热重于湿者，体温一般较高，腹痛较剧烈，拒按，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔黄腻脉滑数；治法：清热利湿、行气活血，辅以通里攻下；方药：阑尾清解汤加减桃仁15 丹皮10 金银花10 公英 10赤芍10 大黄10湿重于热者加藿香、佩兰，热重于湿者加黄芩、黄连。热毒型：证候：腹部疼痛剧烈，有腹膜刺激征。甚至呈弥漫性腹膜炎，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，有高热，时时出汗，烦渴欲饮，面红目赤，唇干口臭，呕吐不食，两眼凹陷，大便秘结，小便短赤，舌降而干，苔黄厚干燥脉洪大而数；若热毒伤阴损阳者，则发热部高，精神萎靡，肢冷自汗，舌淡干燥，苔黄燥，脉沉细；此型较重，治疗上以手术为主，轻者可严密观察下用阑尾清
6、解汤加减，如发现加重立即予手术治疗方药：桃仁15 丹皮10 金银花10 公英 10赤芍10 大黄10 生地15 玄参15 天花粉10（二）外治法中药外敷：金黄散外敷。（大黄 黄柏 姜黄 白芷各250，南星 陈皮 苍术 厚朴 甘草各100 天花粉100）用水调成糊状，外敷于右下腹，每日2次针灸：取阑尾穴，足三里 发热者加合谷，曲池，剧痛加天枢，呕吐加内关耳针：取阑尾 交感 神门其他疗法严重者可手术治疗，手术方式可开发性，也可腹腔镜下阑尾切除术，（三）特色疗法1. 外治：无论脓已成或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。2.术后患者胃肠功能未恢复，可应用中药治疗，加快肛门排便排气，可
7、按原证型辨证施治，方选上药加大承气汤煎服：大黄后下12g 枳实12g 厚朴15g 芒硝冲服9g，如患者体虚或年老体弱酌加益气生血之中药：如黄芪20g、党参12g等3. 术后患者胃肠功能未恢复，亦可选用针灸治疗，促进胃肠功能恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1-2次，每次20-30分钟，电针可提高疗效。灸法取足三里、气海、关元等，每次20-30分钟。（四）辨证调护1.瘀滞化热型 病人发病12天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部或酒精擦浴。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤
8、等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。2.热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。3.饮食调护：饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解
9、毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。4. 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。（五）基础治疗（1）适应症：急性单纯性阑尾炎 ；急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；阑尾炎性包块或脓肿；伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。（2）主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如头孢三代+甲（奥）硝唑等。（六）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均可早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔
10、并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫症。三 难点分析（一）中医治疗难点：我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。（二）解决难点的思路和措施：加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。四 疗效评价(一)评价标准1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。4.无效：腹胀腹痛无明显改善，食欲无明显改善。(二)评价方法肠痈主要以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压痛及反跳痛，部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法主要以腹痛的程度、麦氏点压痛及反跳痛的程度为主要依据，食欲及腹胀程度为次要依据。相关的实验室检查和辅助检查作为参考。
