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1、关于我院开展第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作的通知各相关科室：根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发【2009】18号，现就我院开展第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作通知如下：一、 各相关科室要按照卫生部医疗技术临床应用管理办法要求，对照天津市第二类医疗技术目录（见附件1），做好第二类医疗技术临床应用能力技术审核的申请工作。二、 各相关科室要认真填写第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书（见附表2）等相关表格，并向医政科提交相应的材料。各临床科室必须保证提交材料的真实性并承担相关责任。三、 未通过审核的医疗技术，临床科室在12个月内不得再提出申请。四、 各相关科室要充分重视第
2、二类医疗技术临床应用能力技术审核工作，在医疗技术临床应用管理办法发布前已经在临床科室应用的第二类医疗技术，各相关科室应当在2010年3月15号前提出技术审核申请。逾期未提出技术审核申请或经市卫生局审核未通过的，不予诊疗科目项下的医疗技术登记。一律停止临床应用。五、 各临床科室开展卫生部委托省级卫生行政部门负责审定的六项第三类医疗技术项目，按我市第二类医疗技术临床应用能力审核要求进行申报。附件：1.天津市第二类医疗技术目录 2.第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书附件1天津市第二类医疗技术目录附件1：天津市第二类医疗技术目录1. 心血管疾病介入诊疗技术2. 脑血管疾病介入诊疗技术3. 内镜逆
3、行胰胆管造影诊疗技术4. 血液透析、腹膜透析技术5. 心室辅助装置植入技术6. 扩大全胰腺切除术7. 髋、膝关节置换技术8. 骨性面部轮廓整形技术9. 输尿管镜技术10. 角膜移植技术11. 准分子激光角膜屈光手术12. 口腔种植诊疗技术13. 高强度聚焦超声肿瘤治疗技术14. 肿瘤消融治疗技术（包括微波、射频。冷冻。聚焦超声等）15. 医用高压氧治疗技术16. 临床基因扩增检查技术市卫生局将按照卫生部有关要求，进行技术准入。附件2第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书（见附表2）第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二一年二
4、月填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施、 与本项目相关的知情同意书模板、 开展本项目的风险评估与应急预案、 相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称天津市东丽区东丽医院性质综合性医院 专科医院 其
5、它：医院等级二级级甲等 其它：单位地址天津市东丽区津塘公路外环线立交桥东侧邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学
6、位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主
7、要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9. 专业工作简述（含
8、临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备相关诊疗项目综合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关
9、人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数10影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本项目的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面） 七、本机构医学伦理委员会意见 负责人： 年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人：科室负责人：法定代表人： 单位公章 年 月 日
