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1、荣成市人民医院开展临床路径试点工作实施方案为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据省卫生厅关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知等文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。第一章 临床路径的组织管理第一条 成立荣成市人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。荣成市人民医院临床路径管理委员会及指导评价小组主 任 ：郭光远副主任 ：方崇乾 孙 东 曲 静 张忠松成 员 ：董 凯 孙彩玲 梁韶明 岳国建 刘文明张明君 林爱春 姜 波 李士清 郭世杰 徐建波
2、王舜华 钟爱明 张华山 鞠衍松 高夕英 徐宝玉 孙吉山 于红岩 毕建涛 孙厚壮 孙兆俊 于天春 毕崇霞 王 安 蔡艳青 于文奎第二条 管理委员会履行以下职责：（一）制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。第三条 指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开展、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。第四条
3、 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（二）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（三）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（四）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。第五条 实施小组设立个案管理员，由临床科室副主任担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治
4、医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（三）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第二章 临床路径的开展与制订第六条 各科室一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。第七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、
5、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。第八条 临床科室应当根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。第九条 临床路径文本目前试行医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。（一）医师版临床路径表。医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室可根据本科室实际情况，参考卫生部制订医师
6、版临床路径表。（二）患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室可根据实际情况，参考卫生部制订患者版临床路径告知单。第三章临床路径的实施第十条 实施临床路径的科室应当具备以下条件：（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。第十一条 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方
7、法和评价制度。第十二条 临床路径一般应当按照以下流程实施：（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应
8、当在相应的签名栏签名。第十三条（一）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（二）各科室符合纳入临床路径管理的病例必须100进入路径。凡应该进入临床路径管理而没有进入的病例，必须有病人签字，凡没有病人签字而没有进入的，医务科在检查中每发现1例，扣除该科室医疗质量分1分。第十四条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路
9、径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。（五）所有退出路径管理的病例必须由科室临床路径管理小组讨论并提出退出理由，并且必须由患者（或其代理人）签字确认后方能退出，同时上报医务科备案。在遇到危急、抢救等特殊情况时，要先行抢救，抢救结束后上报医务科备案。医务科在检查中发现违反上述规定的，每例扣除该科室医疗质量分1分。第十五条 临床科室应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。第十六条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
10、变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表及病程中，记录应当真实、准确、简明。医务科在检查中没有及时填写记录的，或者临床路径表与病程记录不相符的，发现1例扣除该科室医疗质量分1分，对记录不全的，发现1例扣除医疗质量分0.5分。（二）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法，同时做好记录。（四）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或
11、修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当上报医务科组织相关的专家进行重点讨论。第四章临床路径评价与改进第十七条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。第十八条 医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。第十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。第二十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预
12、防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。第二十一条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。第二十二条 各部门应当加强临床路径管理与信息系统的衔接。第五章工作要求第二十三条 提高认识，加强领导。实施临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，是医院规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间我院医疗质量
13、管理的核心工作。各科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义，严格按照医院试点工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。第二十四条 落实责任，务求实效。各试点科室要结合工作实际，认真选择有代表性的专业和病种，并按照卫生部下发的各病种临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。医务科在检查中发现没有按照要求进行落实的，发现1例扣除该科室医疗质量分1分。试点过程中，加强对试点科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保试点工作取得实效。第二十五条 积极探索，及时总结。临床路径管理是一项全新的管理模式，各试点科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。
