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1、冠状动脉旁路移植术临床路径（征求意见稿）一、冠状动脉旁路移植术 临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ICD10：I25.105）（二）诊断依据：根据 临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版）1. 病史：心绞痛发作史，具备吸烟、高血压、高血脂、高血糖危险因素等2. 临床表现：体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等3. 辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等（三）选择治疗方案的依据：根据 临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版）1.
2、冠状动脉旁路移植术 (手术编码: 36.10001)；2. 征得患者及家属的同意。（四）标准住院日10-14 天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10: I25.105冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码；2. 已完成冠状动脉造影检查,诊断明确；3. 有手术适应证，无禁忌证；4. 不合并左心功能衰竭，初发、稳定性心绞痛患者进入该路径；5. 术前5-6天已停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；6. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2 天 所必须的检查项目：1. 实验室检查：血常规，血型，尿常规
3、，血电解质，肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝五项，丙肝抗体，梅毒抗体，HIV）；2. 胸片、心电图、超声心动图；3. 肺功能和颈动脉超声检查（老年人或既往有相关病史者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：1. 预防性抗菌药物选择为第二代头孢类；2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 手术超过3小时加用一次。（八）手术日为入院第 3 天1. 麻醉方式：全身麻醉；2. 术中根据情况决定是否使用低温体外循环辅助；3. 手术内固定物：胸骨固定钢丝；4. 术中用药：麻醉常规用药；5. 术后镇痛泵的应用；6. 输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 7-10 天1. 术后转重症监护
4、室，持续监测治疗；2. 循环稳定，充分清醒后拔除气管插管；3. 病情平稳后转回普通病房；4. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图；5. 病人体温正常，白细胞计数及分类正常后停用抗生素。（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目；2. 切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染；3. 没有需要住院处理的并发症。（十一）有无变异及原因分析：1. 有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗； 2. 医师认可的变异原因分析；3. 其他患者方面的原因等。二、冠状动脉旁路移植术临床路径表单适用对象：第一诊断冠状动脉
5、粥样硬化性心脏病（ICD10: I25.105）拟行 冠状动脉旁路移植术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10-14 天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后
6、病程记录 向患者家属交代病情重点医嘱长期医嘱： 按冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规 二级护理 饮食：低盐低脂饮食糖尿病饮食其它 患者既往基础用药临时医嘱： 血尿便常规，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能及颈动脉超声检查（视患者情况而定）长期医嘱： 术前基础用药临时医嘱： 拟于明日在全麻下行冠状动脉旁路移植术 备皮 备血 Rh血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药物睡前服（酌情） 其它特殊医嘱长期医嘱： 按心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗生素 临时医嘱： 床旁心电图、胸片 其它特殊医嘱主要护理
7、工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4日（术后第1天）住院第5-9日（术后第2-6天）住院第10日（术后第7天）主要诊疗工作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除尿管（根据患者情况） 医师查房 拔除胸管（根据引流量） 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并
8、拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 预防用抗生素 阿司匹林 0.1 Qd 扩冠、控制心率药物治疗临时医嘱： 床旁心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其它特殊医嘱长期医嘱： 饮食：低盐低脂饮食糖尿病饮食其它 停一级护理，改二级护理（时间视病情恢复定） 停监测（时间视病情恢复定） 停抗生素（时间视病情恢复定）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（时间视病情恢复定） 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 随时观察患者情况，记录生命体征，计算24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 患者下床活动有利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名
