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1、2023冠状动脉旁路移植术旁路血管选择专家共识要点解读摘要欧洲心胸外科协会与美国胸外科医师协会最近颁布了冠状动脉旁路移植术旁路血管选择专家共识，对旁路血管的选择提出建议。左胸廓内动脉仍然是冠状动脉旁路移植旁路血管选择的金标准。槎动脉较大隐静脉并发症发生率低、远期通畅率高，建议开放手术获取，术后第1年需使用血管扩张药。尚无证据证实右胸廓内动脉远期通畅率高于大隐静脉。双胸廓内动脉有更好的远期生存率，但高风险患者可能发生胸骨不愈合。胸廓内动脉旁路骨骼化优势尚不明确。大隐静脉内镜获取较开放手术获取可减少切口并发症但中远期通畅率偏低，非接触获取较开放手术获取通畅率高，但中远期临床获益不明且增加切口并发症
2、。胃网膜右动脉临床应用有限，建议骨骼化且用于低竞争血流的靶血管。冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrting,CABG)中旁路血管的合理选择与使用对围手术期安全与手术质量、患者中远期生存具有重要意义。2016年美国胸外科医师协会颁布CABG动脉旁路应用指南后1,随着循证医学证据的不断积累，学界对CABG旁路血管选择的认识不断更新。2023年,欧洲心胸外科协会和美国胸外科医师协会联合制定冠状动脉旁路移植术旁路血管选择专家共识X简称共识I2,3,4,以促进CABG旁路血管的合理选择与应用。一、左胸廓内动脉既往指南已充分阐述了左胸廓内动脉在CABG旁路血管选择中的地位1,
3、共识延续了既有观点：左胸廓内动脉-左前降支是CABG的金标准，其通畅率高、远期效果优越。二、挠动脉1 .应用效果：近年来，楼动脉作为旁路血管在CABG中的地位不断上升，已被普遍接受为CABG第二旁路血管5,6O主要原因有三个方面(1)通畅率高。随机对照研究结果显示，平均随访4.2年，挠动脉较大隐静脉可降低旁路血管闭塞的风险(HR=0.44,95%CI:0.28-0.70,P0.01)7;RAPCO研究结果显示,挠动脉10年通畅率为89%,右胸廓内动脉为80%,大隐静脉为70%8;最近有研究结果显示，冠状动脉造影获得的槎动脉通畅率仅次于左胸廓内动脉，优于其他旁路血管90(2)使用方便、安全。槎动
4、脉位置表浅、易于获取、长度适中，可以对彳土可常见的靶血管进行再血管化，便于序贯吻合或构建Y或T桥，实现完全再血管化101研究结果显示，挠动脉旁路可降低CABG主要心脑血管不良事件的发生风险m(3)明显改善远期预后。RAPCO研究结果显示，挠动脉旁路患者术后5年起，主要心脑血管不良事件发生率即低于右胸廓内动脉术后15年时主要心脑血管不良事件发生风险较后者降低26%38%比48%),全因死亡风险降低31%;与大隐静脉旁路比较也有类似的结果口212 .吻合部位：远端主要选择狭窄程度70%的冠状动脉，近端吻合绝大多数学者建议选择升主动脉1,13,14o挠动脉移植到右冠状动脉系统的通畅率低于左冠状动脉系
5、统，主要原因可能是右冠状动脉管径较大，相同狭窄程度下更可能发生竞争血流1.13J4o3 .获取方式：可通过开放手术或内镜的方式获取。开放手术切口较长，但内镜获取存在学习曲线，可能因牵拉导致痉挛、分支修剪不够彻底、内皮功能受损等，目前支持内镜获取优于开放手术获取的证据仍然有限。正确获取挠动脉后，手部功能基本上不受影响，但需注意提前行超声多普勒AIIen试验1,15,16,174 .预防痉挛：共识强调了预防围手术期槎动脉痉挛的重要性。主要方法包括局部或全身使用血管扩张药，如罂粟碱、硝化甘油、地尔硫草、维拉帕米、米力农等；钙通道阻滞剂使用需持续1年1,13,14o共识也采纳了部分学者的观点，建议在术
6、中开始静脉注射硝酸甘油和（或）钙通道阻滞剂，持续1224h1,18O5 .血管造影5于接受过血管造影的患者,共识建议避免使用其槎动脉。既往指南建议，如患者曾接受血管造影，须等待3个月才能使用模动脉作为旁路血管1L国内有研究结果显示，造影后等待2周以上并经多普勒超声排除夹层与血肿、血栓等,可以使用挠动脉进行CABG15J6J70鉴于挠动脉的重要性日益增加，共识建议拟接受CABG的患者术前避免经股动脉行冠状动脉造影，避免槎动脉损伤而无法使用。三、右胸廓内动脉右胸廓内动脉同左胸廓内动脉的结构相似，理论上应具有类似的通畅率，但临床研究结果并不一致。既往指南均将双胸廓内动脉作为一种旁路血管材料整体叙述1
7、,13,14,但共识将右胸廓内动脉单列，体现出重视右胸廓内动脉在CABG中地位的倾向。1 .应用效果：关于右胸廓内动脉的通畅率及其在CABG各类旁路血管中的地位，各研究结果差异较大，甚至是否优于大隐静脉也无一致意见。目前右胸廓内动脉远期临床效果的证据来自两项随机对照研究。ART研究结果显示，左冠状动脉病变患者选择单侧与双侧胸廓内动脉旁路移植的10年生存率和无主要心脑血管不良事件生存率没有差异19LRAPCO研究结果显示，使用右胸廓内动脉或大隐静脉对右冠状动脉行再血管化，术后前9年两组的死亡风险相似(HR=1.13,95%CI:0.67-1.90,P=0.65)x此后右胸廓内动脉组明显降低(HR
8、=0.43,95%CI:0.220.84,P=0.01)8o2 .双胸廓内动脉：不同于既往指南1,13,14,共识认为，选择合适的患者并保障手术安全有效是使用双胸廓内动脉的必要条件。第一，预期寿命较短或术后可能发生严重胸骨并发症的糖尿病患者，可能无法从双胸廓内动脉的远期临床效果中获益。获取双胸廓内动脉会增加胸骨切口并发症风险，并导致继发的健康风险20oART研究结果显示，年龄65岁的患者不能从双胸廓内动脉技术中获益19o第二，对于心室功能不全、低射血分数的患者，动脉旁路的即时血流可能低于大隐静脉，术后早期冠状动脉灌注不足，多支动脉旁路增加手术复杂程度，延长手术时间，患者难以耐受；共识建议，除非
9、患者预期生存期较长且手术团队经验丰富，对严重心室功能不全的患者尽量不选用双胸廓内动脉。3 .靶血管选择：对双胸廓内动脉的应用效果至关重要，需考虑冠心病的严重程度和冠状动脉的分布特点。使用双胸廓内动脉对灌注面积较大的多支非左前降支进行旁路移植可提高远期生存率21,最近有研究结果显示，直径1.93mm的靶血管可能更适合使用双胸廓内动脉220右胸廓内动脉用于中度狭窄的靶血管,术后通畅率较低,而用于血流储备分数0.78的靶血管，可提高其通畅率23o4 .原位还是游离：使用双胸廓内动脉时，右胸廓内动脉选择原位还是游离需考虑冠状动脉解剖、升主动脉病变、再次胸骨切开的风险等多个因素。从已有的有限证据看，原位
10、移植与游离后作为复合移植血管材料有相似的临床结果。但原位右胸廓内动脉-左前降支旁路血运重建需考虑以下两个临床因素。（1）长度限制。为了在无张力的情况下完成上述旁路，需要尽可能长地获取右胸廓内动脉。右胸廓内动脉远端直径较小，管壁平滑肌丰富，容易发生痉挛。如果靶血管吻合部位较远，需要使用右胸廓内动脉直径较小的远端，建议改变策略，将右胸廓内动脉游离后近段原位吻合于左胸廓内动脉，远端吻合回旋支。（2）潜在的再次正中开胸手术风险。右胸廓内动脉-左前降支旁路需跨越胸部中线,再次正中开胸分离粘连时右胸廓内动脉损伤的概率较高。5 .骨骼化和带蒂获取：关于双胸廓内动脉获取的方法，既往指南建议采用骨骼化方法，以便
11、增加获取长度，降氐胸骨切口感染风险，获得较好的临床效果1o然而，共识认为上述观点证据不足。COMPASS研究结果显示,CABG术后1年，骨骼化组胸廓内动脉闭塞率为39.6%,带蒂组为3.9%(OR=2.41,95%CI:1.394.20,P=0.002)z骨骼化组发生主要心脑血管不良事件的风险更悬HR=3.19z95%CI:1.53-6.67,P=0.002)240ART研究结果也证实，随访10年，骨骼化组与带蒂组患者病死率相似，但主要心脑血管不良事件发生率更高(HR=1.25,95%CI:1.06-1.47,P=0.010)250共识认为产生上述结果的原因可能是经验不足的外科医师骨骼化获取时
12、损伤了胸廓内动脉；因此，胸廓内动脉骨骼化最好由具有丰富经验的外科医师操作完成。四、内镜与非接触获取大隐静脉静脉自体大隐静脉目前仍是CABG常用的旁路血管。大隐静脉获取有开放手术和内镜获取两种方法。与开放手术获取相比，内镜获取能有效地减少切口并发症及术后疼痛，但获取过程中会牵拉大隐静脉，损伤内皮细胞，远期通畅率备受争议。共识认为内镜获取通畅率与术者经验相关，实施内镜获取的医师需度过学习曲线。目前比较内镜获取与开放手术获取的大隐静脉通畅率的研究仍以观察性研究为主，缺少多中心大样本以血管造影为检测手段的随机对照研究。无接触获取旨在减少在传统开放手术获取造成的血管损伤，获取时保留血管周围的脂肪组织，以
13、最大限度减少移植物痉挛并防止高血压性膨胀。2018年欧洲心肌血运重建指南中基于多个随机对照研究结果均显示无接触获取大隐静脉的远期通畅率大于80%,而将其列为IlA级推荐130我国学者研究证实无接触获取大隐静脉相对于开放手术获取，旁路血管显微结构状况更好、血管内皮保留更完整，血管造影获得的术后3、12个月的通畅率更高26o然而，无接触获取大隐静脉的远期通畅率研究，特别是比较其与动脉旁路远期通畅率差异性的随机对照研究仍缺乏，无接触获取大隐静脉能否替代动脉旁路尚缺乏高级别证据。此外，无接触获取较高的切口并发症发生率也不容忽视。五、胃网膜右动脉日本与韩国CABG中使用胃网膜右动脉的比例高于欧美国家，其
14、他地区使用较少，经验非常有限。胃网膜右动脉的通畅率各文献报道不一，1年为81.4%98.7%,5年为83.4%94.7%,810年为66.5%90.2%2,3,4o目前有限的证据显示，胃网膜右动脉通畅率高于大隐静脉通畅率，适用于竞争血流低的靶血管，多用于右冠状动脉系统，而不适合肥胖或老年患者，尤其是有腹部手术病史的患者。既往指南中建议选择原位移植1,共识中认为可以游离使用、骨骼化或作为复合旁路使用。六、总结与展望共识基于近5年的临床研究结果，对CABG旁路血管选择提出了系统性建议。作为冠心病的一种常规治疗手段，我国CABG手术量逐年增加,2022年达5.5万例27目前我国CABG旁路血管以左胸
15、廓内动脉与大隐静脉为主，随着学术交流的开展和技术的推广应用，无接触获取大隐静脉的比例大幅增长26,动脉旁路的比例有所增加15,16,17,但与欧美大型心脏中心相比仍存在差距。我们相信，随着国内外各项前瞻性多中心大样本随机对照临床研究的深入，未来各种旁路血管的优势与地位将会更加明确，能够为患者选择适宜的移植物提供更丰富的证据。参考文献1AldeaGSfBakaeenFGfPaIJ,etal.TheSocietyofThoracicSurgeonsClinicalPracticeGuidelinesonArterialConduitsforCoronaryArteryBypassGraftingJ
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