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1、医学实践技能病例分析例题 1/25 1.右额颞急性硬膜外血肿 病例摘要 男性23岁因骑车进行中被汽车撞倒右颞部着地半小时到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷清醒后自觉头痛恶心。 体检BP 139-80mmHgP80次/分一般情况可神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中患者头疼逐渐加重伴呕吐烦燥不安进而出现意识障碍。体检T 38BP 160/100mmHgP60次/分R18次/分浅昏迷左侧瞳孔3mm对光反射存在右侧瞳孔4mm对光反应迟钝。左鼻唇沟浅左侧Babinskis Sign阳性。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 右额颞急性硬膜外血肿
2、 二诊断依据 1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断5分 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史血肿多出现于对冲部位意识障碍持续加重明确诊断靠CT 三、进一步检查4分 头颅CT平扫 四、治疗原则3分 急诊行开颅血肿清除术 2.右髋关节后脱位 病例摘要 男性40岁右髋外伤后疼痛不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车左下肢搭于右下肢上突然急刹车右膝顶撞于前座椅背上即感右髋部剧痛不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病无特殊嗜好。 检查全身情况良好心肺腹未见异常。 骨科情况仰卧位右下肢短缩右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项
3、活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可右下肢感觉正常。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 右髋关节后脱位 二诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常感觉正常说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断5分 1.股骨颈骨折和转子间骨折 骨折机制走路滑倒时身体扭转倒地所致患肢短缩患髋呈屈曲内收外旋畸形 三、进一步检查4分 右髋正侧位X线片可证实脱位并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则3分 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位应手法复位皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折属复杂性后脱位目前主张早
4、期手术治疗切开腹位与内固定 3.右肱骨髁上骨折 病例摘要 女性6岁。两小时前跳动中向前跌倒手掌着地后患儿哭闹。诉右肘部痛不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀有皮下瘀斑。局部压痛明显有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 右肱骨髁上骨折伸直型 二诊断依据 1.好发年龄10岁以下 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断5分 肘关节后脱位 三、进一步检查4分 右肘侧位X线片。明确诊断了解骨折线的位置和骨折移位情况
5、四、治疗原则3分 手法复位屈肘位后侧石膏托固定4-5周 4.张力性气胸 病例摘要 男性27岁10分钟前左上胸部被汽车撞伤既往体健无特殊可载 查体Bp 80/50mmHg脉搏 148次/分R 40次/分。神清合作痛苦状呼吸急促吸氧下呼吸紧迫反而加重伴口唇青紫颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音第456肋局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓呼吸音消失未闻及罗音右肺呼吸者较粗未闻及罗音。左心界叩诊不清心律整心率 148次/分心音较弱未闻及杂音。腹部平软无压痛肌紧张肠鸣音正常肝脾未及医学实践技能病例分析例题 2/25 下肢无浮
6、肿四肢活动正常未引出病理反射。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 二诊断依据 1. 外伤性休克胸外病史BP80/50mmHg 2.多根肋骨骨折左胸肋有骨擦音局限性压痛明显 3.张力性气胸外伤性肋骨骨折休克呼吸困难青紫主要是广泛性皮下气肿气管右移左胸叩鼓呼吸音消失 二、鉴别诊断5分 1.闭合性气胸多半无紫绀休克等 2.心包堵塞无颈静脉努张无舒张压上升脉压差缩小等 3.血胸无胸腔积液体征如伤侧胸部叩浊等 4.多根多处肋骨骨折无浮动胸壁无反常呼吸等 三、进一步检查4分 1.立即胸穿闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测血气分析等 四、治疗原
7、则3分 1.纠正休克输血输液保证呼吸道通畅吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流必要时开胸探查 3.抗生素防治感染对症治疗镇痛、固定胸廓 5.心包堵塞血心包 病例摘要男性30岁半小时前因车祸车速180kg/h发生闭合性胸部损伤 既往体健无心肺疾疾患。 查体Bp 90/80mmHg呼吸急促40次/分脉搏整 130次/分。神清合作痛苦状呼吸困难浅弱脉搏快弱有奇脉颈静脉怒张充盈明显气管正中双肺呼吸音清晰叩清无罗音心律整心音遥远未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常无病理反射引出。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.心包堵塞血心包 2.心脏破裂不能除外心包堵塞型 二诊断依据 BECK三联症静脉压升高BP
8、下降脉细快 4分 二、鉴别诊断5分 1.心脏损伤心前区疼痛似心梗样表现EKG ST、T波改变心律失常CPK-MB上升LDH1上升LDH2上升UCG改变 2.心脏破裂多见穿透伤低血容量休克血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂进行性出血快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤有杂音急性心衰征超声心动图可确诊 三、进一步检查4分 1.EKG磷酸肌酸激酶-同功酶CPK-MB和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺最主要既是诊断又是抢救治疗的第一步 四、治疗原则3分 1.抗休克治疗输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺心包引流 3.尽早开胸探查CVP16c
9、mHrO以上。升压药扩张血管药输血输液抗休克无效时或心包持续进行性出血者 4.抗生素防治感染 6.异位妊娠破裂出血 病例摘要 女性29岁下腹剧痛伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律4-5/35天量多无痛经末次月经2000.9.17于10月20日开始阴道出血量较少色暗且淋漓不净四天来常感头晕、乏力及下腹痛二天前曾到某中医门诊诊治服中药调经后阴道出血量增多但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛下坠头晕并昏倒遂来急诊月经14岁初潮量中等无痛经。25岁结婚孕2产1末次生产4年前带环3年。 既往体健否认心、肝、肾等疾患。 查体T36P 102次/分BP 80
10、/50mmHg急性病容面色苍白出冷汗可平卧。心肺无异常。外阴有血迹阴道畅宫颈光滑有举痛子宫前位正常大小稍软可活动轻压痛子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块压痛明显右侧-后陷凹不饱满。 化验尿妊娩Hb 90g/L WBC 10.8109/L Plt 145109/L.B超可见宫内避孕环子宫左后7.86.6cm囊性包块形状欠规则无包膜反射后陷凹有液性暗区。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 二诊断依据 医学实践技能病例分析例题 3/25 1.有突发下腹痛伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛子宫左后可触及包块 4.B
11、超可见囊性包块后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断5分 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛急性肠炎、菌痢 三、进一步检查4分 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则3分 1.输液必要时输血抗休克 2.开腹探查清洗腹腔左输卵管切除 备注手术所见腹腔内积血700ml子宫稍大软左输卵管增粗直径约1cm壶腹部膨胀充血可见1cm大小破口周围有血块。探查腹腔取出血块约500ml其中有绒毛样组织约33cm如孕50天的胎囊右附件-行左侧输卵管切除。输血400ml术后平稳。术后病理输卵管壶腹妊娠破裂。 7.右输尿管结石 病例摘要男性55岁右侧
12、腰痛伴血尿3个月 3个月前右侧腰部胀痛持续性活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊反复化验尿中有较多红细胞、白细胞给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水来我院就诊腹平片未见异常。静脉尿路造影IVP右肾中度积水各肾盏成囊状扩张输尿管显影左肾正常。发病以来食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛疑有quot痛风quot未作进一步检查。否认肝炎结核等病史。吸烟30余年1包/日 查体发育正常营养良好皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结不大心肺无异常。 腹平软肝脾、双肾未及右肾区压痛叩痛。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。 化验血常规正常尿pH5.0尿蛋白RBC30-50/高倍WBC2-4/高倍血肌肝141
13、umol/L尿素8.76mmol/L 尿酸596mmol/L正常90-360mmol/L肝功能正常电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg正常lt750。B超右肾盂扩张皮质厚度变薄未见结石影右输尿管上段扩张内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影插管至第5腰椎水平受阻注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损上段输尿管显著扩张。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.右输尿管结石尿酸结石 2.右肾积水肾功能轻度受损 二诊断依据 1.右侧腰痛活动后血尿既往疑有quot痛风quot病史 2. 右肾区压、叩痛右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所
14、见右肾积水右输尿管充盈缺损上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高尿pH5.0. 二、鉴别诊断5 分 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查4 分 1.CT检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则3分 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 病例摘要 男性35岁尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛约一小时排尿一次排尿初始及终末为肉眼血尿偶伴小血块无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞给予quot氟呱酸quotquot环丙沙星quot等口服疗效不明显。现膀胱
15、刺激症状反而加重约半小时排尿一次。发病以来食欲正常大便正常。平素体健否认肝炎、肺结核等病史无药物过敏史。吸烟15年1包/天饮酒10年半斤/天。家族史无特殊。 体检发育正常营养中等。皮肤、巩膜无黄染浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛未扪及包块膀胱区无压痛左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结与阴囊皮肤无粘连压痛不明显双输精管粗硬不光滑。直肠指诊前列腺不大质地较硬表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验血常规正常尿蛋白红细胞满视野白细胞20-30个/高倍血沉15mm/h肝肾功能无异常。胸片右上肺陈旧结核病灶。B超左肾内部正常结构消失可探及多个
16、大小不等液性区肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常右输尿管下段扩张膀胱容量小于50ml.腹平片-静脉医学实践技能病例分析例题 4/25 尿路造影左肾未显影右肾显影结构功能正常右输尿管全长显影下段扩张明显。膀胱显影容量小。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 二诊断依据 1.男性尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞尿蛋白一般抗感染药物无效 3. 左副睾尾硬结双侧输精管粗硬前列腺不大质硬不光滑 4.胸片右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断5分 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、
17、进一步检查4分 晨尿检查结核杆菌连续三天 四、治疗原则3分 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后无效时可手术切除 9.上消化道出血 病例摘要 男性45岁反复黑便三周呕血一天 三周前自觉上腹部不适偶有嗳气反酸口服甲氰咪胍有好转但发现大便色黑次数大致同前1-2次/天仍成形未予注意一天前进食辣椒及烤馒头后觉上腹不适伴恶心并有便意如厕排出柏油便约600ml并呕鲜血约500ml当即晕倒家人急送我院查Hb 48g/L收入院。发病以来乏力明显睡眠、体重大致正常无发热。70年代在农村插队79年发现HbsAg有quot胃溃疡quot史10年常用
18、制酸剂。否认高血压、心脏病史否认结核史药物过敏史。 查体T37P 120次/分BP 90/70mmHg重病容皮肤苍白无出血点面颊可见蜘蛛痣2个浅表淋巴结不大结膜苍白巩膜可疑黄染心界正常心率120次/分律齐未闻杂音肺无异常腹饱满未见腹壁静脉曲张全腹无压痛、肌紧张肝脏未及脾肋下10cm并过正中线2cm质硬肝浊音界第肋间移动性浊音阳性肠鸣音3-5次/分 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.上消化道出血 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 二诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征蜘蛛痣、脾大、腹水 2.出血诱因明确有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音 二、鉴别诊断5分 1.
19、胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查4分 1. 肝功能检查乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查B 超、CT缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则3分 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10.急性阑尾炎 病例摘要 女性26岁已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时在路边餐馆吃饭半天后出现腹部不适呈阵发性并伴有恶心自服654-2等对症治疗未见好转并出现呕吐胃内容物发热及腹泻数次为稀便无脓血体温37-38.5来我院急诊查便常规阴性按quot急性
20、胃肠炎quot予颠茄、黄连素等治疗晚间腹痛加重伴发热38.6腹痛由胃部移至右下腹部仍有腹泻夜里再来就诊查血象WBC21109/L 急收入院。 既往体健无肝肾病史无结核及疫水接触史无药物过敏史。月经史131/27-28末次月经2001.2.25. 查体T38.7 P120次/分BP 100/70mmHg发育营养正常全身皮肤无黄染无出血点及皮疹浅表淋巴结不大眼睑无浮肿结膜无苍白巩膜无黄染颈软甲状腺不大心界大小正常心率120次/分律齐未闻及杂音双肺清未闻干湿罗音腹平肝脾未及无包块全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著无明显肌紧张肠鸣音10-15次/分。 辅助检查Hb 162g/L WBC 24.6109/L
21、中性分叶86杆状8尿常规-大便常规稀水样便WBC35/高倍RBC02/高倍肝功能医学实践技能病例分析例题 5/25 正常。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 急性阑尾炎化脓性 二诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热白细胞增高 二、鉴别诊断5分 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查4分 1.复查大便常规血常规2.B超回盲区阑尾形态 四、治疗原则3分 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11肾外伤 病例摘要男性42岁右腰部外伤肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房不慎从房上跌落右腰部撞在地上一根木头上当即右腰腹疼痛剧烈伴恶心
22、神志一度不清。伤后排尿一次为全程肉眼血尿伴有血块。急送当地医院经输液病情稳定后转入我院。平素体健否认肝炎、结核病史无药物过敏史。 查体T37.3 P 100次/分BP 96/60mmHg.发育营养中等神清合作痛苦病容。巩膜皮肤无黄染头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆上腹部压痛、反跳痛未扪及包块移动性浊音-肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑局部肿胀右腰部触痛明显膀胱区叩诊实音尿道口有血迹。 化验WBC 10.2109/L HGB 98g/L 尿常规RBC满视野WBC 0-2个/高倍。B超右肾影增大结构不清肾内回声失常包膜不完整肾周呈现大片环状低回声。胸片正常 分析 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 1.肾外伤
23、右肾 2.轻度脑震荡 二诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛血压、血红蛋白偏低脉快 3.肉眼血尿尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断5分 1. 肝脏破裂通过体检体征B超检查可排除 2.肠破裂有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查 4分 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影可评价肾损伤程度与范围并了解对侧肾功能情况 2.CT可清晰显示肾实质损伤尿外渗和血肿范围 四、治疗原则 3分 1.绝对卧床观察生命体征BPP、RT等 .经积极治疗后病情仍无改善需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大观察每次排出尿液颜色深浅变化定期检测血红蛋白和红
24、细胞容积 12肠管破裂 病例摘要女性22岁12小时前被木块击中腹部6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 患者因车祸被木块击中腹部腹壁挫伤后剧痛休息后逐渐缓解但半日后腹部又开始疼痛持续压痛伴有腹胀且逐渐加重来院就诊 查体T37.6P82次/分BP 120/80mmHg.神清合作头颈心肺未见异常腹稍胀腹式呼吸减弱 脐周可见挫伤痕迹全腹均有压痛而以腹中部最重腹肌稍紧张反跳痛较明显肝浊音界存在移动性浊音肠鸣音甚弱听不清。 化验Hb 120g/L WBC 11109/L 腹部平片膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 分析 一、诊断及诊断依据8分 一 诊断 腹部闭合性损伤肠管破裂小肠
25、破裂可能性大 二诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断5分 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查4分 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则3分 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13.闭合性腹部损伤肝破裂 病例摘要男性35岁右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车右下胸及上腹部受车把直接撞击后上腹部持续剧痛向右肩放射并觉腹痛范围增大以右侧为著。2小时来有口渴心悸和轻度烦燥不安 既往体健嗜酒无肝炎或结核病史无高血压史。 查体T38P102次/分BP100/70mm
26、Hg.医学实践技能病例分析例题 6/25 神清轻度不安颜面结膜稍苍白心肺-腹稍胀右下胸及上腹部可见挫伤痕迹明显压痛全腹均有压痛和肌紧张以右上腹最著全腹均有反跳痛以右侧腹更明显腹部叩诊鼓音移动性浊音。肠鸣音甚弱。 化验Hb 92g/L WBC 12109/L .腹部平片未见膈下游离气体可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据8分 一诊断 闭合性腹部损伤肝破裂 二诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断5分 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤胃十二指肠或胆囊 3.肋骨骨折 三、进一步检查4分 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则3分 1.注意病情发展必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注 B超示肝右叶部膈面有液性团块肠间隙.
