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1、医院临床合理用药综合管理规定为我院促进临床合理用药，保障临床用药安全、有效、经济，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定和抗菌药物临床应用指导原则等法律、规章和指南，制定本管理规定。一、组织机构医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”（专家组名单见附件），负责全院的合理用药监督管理工作。常务办公机构设于医务处。二、医院药事管理委员会负责制定医院药事管理规章制度并监督实施。定期分析督导组和专家组所反应临床用药情况，指导和监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全、有效、经济用药；及时研究解决医院药疗
2、事故，处理用药重大问题。医院药事管理委员根据国家基本药物制度制定本院用药目录和处方集，作为临床用药依据。三、临床合理用药管理督导组负责制定医院合理用药的目标和要求；组织医务人员进行合理用药继续教育；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；向临床科室反馈临床用药中存在的问题；定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。临床合理用药管理专家组职责为对临床药物使用进行检查和评价；对用药情况提出分析和改进建议。四、药剂科应监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，并予纠
3、正，否则应拒绝调配，同时应向医院临床合理用药管理督导组报告。临床药师应面向临床积极参与临床用药包括用药方案制定、合理用药咨询与研究。五、临床科室合理用药管理1.临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药实施管理职责。2.临床科室应按疾病制定药物治疗原则，医师在临床诊疗过程中，应依据循证医学原则，根据药典和药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案；用药方案的个体化原则应在安全、有效前提下考虑药物的成本与疗效比；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。3.执行用药方案时要密切观察
4、疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要的检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。4.各科应认真执行国家基本药物制度，遵守本院用药目录和处方集。5.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院伦理委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上做出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。6.护师应认真执行查对制度，遵循医嘱执行治疗。如医嘱开具或核对出现疑问，应立即与医师联系，核实无误方可执行。7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署意见。8.加强药物不良反应监测工作，临床用药中一旦出现明
5、显的不良反应必须填写药品不良反应报告表，报告药剂科不良反应办公室，重大或群体药品不良事件应同时报告至院临床合理用药监督小组。9.临床科室应加强药物临床应用评价工作，定期分析药物使用情况，及时向药事管理部门反映药物的疗效与安全性。六、以下情况被视为不合理用药1、未经审批及患者签署意见，超出药物使用适应症范围2、不合理联合用药，重复用药3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测4、用药剂量不正确5、违反用药禁忌6、给药途径不正确7、用药疗程超过诊疗常规规定且无特殊理由8、违反处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等相关法规、规范9、未按医嘱执行治疗七、检查与督导（一）医院每月公示各临床科室药品收入
6、占总收入比例，并纳于临床科室月度医疗质量考核和科主任考核；每季度将公示各医疗组药品收入占总收入比例。（二）医院定期组织专家对每个医疗组的出院病历进行抽查，同时对所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历等特殊病人病历进行重点检查。（三）医院每年抽取各医疗组病历进行公示评比。（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，并将结果向科主任反馈并前期整改，同时由临床合理用药管理督导组审议做出处罚决定。八、考核与奖惩（一）“药品收入占总收入比例”超标科室将在临床科室月度医疗质量考核中被扣除相应质量分数，并与科主任考核挂钩。（二）经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况医疗组
7、实施经济处罚，扣除医疗组主任医师三百元，主治医师二百元；同一医疗组在年度内出现第三次不合理用药时则开始每次加倍扣款处罚。（三）对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，按医疗缺陷予以相应扣分和记载；考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗学习半月，转岗期间停发劳务费。（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按协和医院医疗质量奖惩制度相关条款执行。（五）同一科室在考核年度内连续出现三次医疗组不合理用药情况时，将对科室予以通报批评，取消科室年终评先资格，同
8、时对科主任处以一百元经济处罚；对于考核年度内连续两次被通报批评科室科主任将取消个人年终评先资格。（六）对于在考核年度内达到医院确定的科室“药品收入占总收入比例”目标且未出现不合理用药情况的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分，并给予经济奖励，予以该科室科主任年度考核加分和专项奖励。八、申诉对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视同同意申诉意见。九、本规定自颁布之日起实施。解释权由医院药事管理委员会负责。
