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1、目录第一章 医院临床用血实施方案 1第二章 血库管理制度 1.血库工作制度 62.血库各工作人员岗位职责 83.人员培训和技术考核制度 94.输血前检验制度 115.临床用血申请管理制度 126.血液入库检查制度 147.血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 158.血液发放和输血前核对制度 189.取血制度 2210.输血前和输血期间的血液管理制度 2311.临床用血不良反应事件监测报告制度 2612.自体输血管理制度 2813.血液报废制度 3114.预防和控制经输血感染制度 3215.消毒管理制度 3416.科室和医师临床用血评价公示制度 3517.医院应急用血工作预案 3718.临床用血
2、医学文献管理制度 3919.试剂的采购、入库、领用制度 4120.仪器设备采购、验收、使用、管理、保养和报废制度 4221.计量管理制度 43第三章 临床用血操作规范1血型鉴定 442.交叉配血试验 513.直接抗球蛋白试验 544.间接抗球蛋白试验 565.ABO抗体加热放散试验 586.IgG抗A(B)测定 607.临床输血技术规范 621）成分输血指南 692）自身输血指南 743）手术及创伤输血指南 764）内科输血指南 785）术中控制性低血压技术指南 79第四章 医院临床用血考核机制 80第五章 医院储备献血人员名单 83协庄矿医院临床用血实施方案一、总则为加强医院临床用血的管理，
3、推进临床合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法及2012年8月年实施的医疗机构临床用血管理办法，特制订本院的临床用血实施方案。二、组织机构及职责（一）医院成立临床用血管理委员会，具体负责医院临床用血的管理工作。主任委员： 成员：（二）临床用血管理委员会职责1.认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；2.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；3.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；4.分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；5.指导并推动开展自
4、体输血等血液保护及输血新技术；6.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。三、科室设置及职责根据有关规定和临床用血要求，结合本院的实际用血情况，设置本院血库。（一）人员组成科主任： 成员：（二）房屋设施血库的房屋使用面积能满足具体任务和功能的需要，工作区和生活区区分明确，布局流程满足工作需要和院感要求。且环境清净、采光明亮、空气流通、水电供应充足。（三）必备基本设备2-6储血专用冰箱，-20以下储血浆专用低温冰箱，2-8试剂储存专用冰箱，2-8标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱，血型离心机，专用的血箱，恒温水浴箱，标本离心机，显微镜，计算机。(四)血库的主要职责1.建立临床用血质
5、量管理体系，推动临床合理用血；2.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；3.负责血液预订、入库、储存、发放工作；4.负责输血相关免疫血液学检测；5.参加推动自体输血等血液保护及输血新技术；6.参与特殊输血医疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；7.参与临床用血不良事件的调查；8.根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；9.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。四、临床用血的管理（一）血库应加强临床用血管理，持续性地改进我院的临床用血工作。（二）配合血站建立血液库存的动态预警机制，保障临床应用的需求和正常医疗秩序。（三）血库负责制订临床用血计划
6、，建立临床合理用血的保障制度，提高合理用血水平。（四）血库负责对输血预订、接入、入库、储存、出库及库存预警进行管理、保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。(五)血液的发放和输注时要认真执行核对制度，由专人负责血液的收领、发放工作。（六）血库的储血设施应保证有效运行，储血保管人员做好血液储存温度的24小时测温记录且环境符合文生标准及要求。（七）严格执行临床输血技术规范，掌握临床输血适应征，杜绝血液资源浪费。(八)审批不同用血量相应临床医师权限：1.备血量800ml，由中级以上医师提出申请，上级医师核准。2.备血量800-1600ml;由中级以上医师提出申请，上级医师核准，科主任签字。3.备血
7、量1600ml，由中级以上医师提出申请，科主任核准，医务部门批准。（同时填写大额输血申请备案表）(九)建立健全以下血库制度（详细内容见第二章）。1.血库工作制度2.血库各工作人员岗位职责3.人员培训和技术考核制度4.输血前检验制度5.临床用血申请管理制度6.血液入库检查制度7.血液贮存质量监测规范与信息反馈制度8.血液发放和输血前核对制度9.取血制度10.输血前和输血期间的血液管理制度11.临床用血不良反应事件监测报告制度12.自体输血管理制度13.血液报废制度14.预防和控制经输血感染制度15.消毒管理制度16.科室和医师临床用血评价公示制度17.医院应急用血工作预案18.临床用血医学文献管
8、理制度19.试剂的采购、入库、领用制度20.仪器设备采购、验收、使用、管理、保养和报废制度21.计量管理制度(十)完善以下各种临床用血技术操作规程（详细内容见第三章）。1血型鉴定2.交叉配血试验3.直接抗球蛋白试验4.间接抗球蛋白试验5.ABO抗体加热放散试验6.IgG抗A(B)测定7.临床输血技术规范1）成分输血指南2）自身输血指南3）手术及创伤输血指南4）内科输血指南5）术中控制性低血压技术指南(十一) 严格执行医院临床用血考核机制（详细内容见第四章）。五、监督实施医院医务科负责对本方案执行监督管理，督促其有效实施。对科室临床用血量和不合格使用情况定期进行排名公示，资料备案。对个人违反有关
9、临床用血国家相关标准的，依据国家有关法律、法规进行处理，并对负有责任的科室负责人和其它直接责任人依法给予处分。血库工作制度1严格执行临床输血技术规范，确保临床输血安全。严格执行用血“三统一”的管理规定，不私自采血供血。2工作人员要认真负责，做好血库的管理和技术工作。3要有备血计划，备有一定数量血液，保证临床需要。遇到有急诊用血，血库存血不足时，及时与血站联系，进行急诊送血。4遇到疑难配血和稀有血型鉴定时，及时与市中心血站联系，请求技术帮助。5经常与临床联系，了解临床用血情况，遇到问题及时协助解决。6血液保存管理：61每天检查冰箱温度，做好记录。62不同血型血液分栏存放，有明显标示。63冰箱定期
10、清洁消毒，每月做一次细菌培养监测。7工作室和储血室要保持清洁，每天要进行紫外线消毒。8配血和发血：81需输血的病员，由医师逐项填写输血申请单，取受血者自凝血25ml送交血库做血型和交叉配血试验其标本试管应贴有标签。如需大量用血或因科研需要用血，应提前两天通知血库准备（急症例外）。收标本时要检查标签、血量、有无污染和溶血，凡不符合要求者应退回科室重新抽血。82接到输血处方后，要仔细逐项查对输血单与标本试管的姓名、科别、住院号、床号、血型是否相符，然后取同型库血进行交叉配血试验。对小儿科或血型有疑问者，要复查病员与献血者双侧血型，再行交叉配血试验。以确保无误。操作者必须严格执行操作规程，不得有任何
11、差错。输血单血型要填写清楚并签全名。8.3.对已发出的血，一律不能退回血库。如因特殊情况需输异型血者，必须经临床主治医师同意，输血量不得超过600毫升。8.4.购买“A”型、“B”型标准血清时，应保证血清效价准确可靠，要经常检测标准血清有无污染、沉淀，以防影响血型鉴定结果。8.5.发血后，病员与献血员的配血标本应保存一周（2-60C）以备查对。9做好出入库记录，每月按时与市中心血站对帐，核实准确无误后将记帐单报院财务科。10发血记录、申请单、帐目等材料保存10年。血库各工作人员岗位职责1.在检验科主任领导下进行工作。2.监督检查标准血清的效价，指导并参加血型鉴定，交叉配血试验和发血工作。3.督
12、促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，经常检查血液质量，做好血液储备，确保输血安全。4.负责血库药品、器材、贮血冰箱等物品的请领和管理，定期检查维修，确保运转正常，并制备各项试验用具和无菌物品。5.深入临床科室，了解输血情况，及时向血液中心反映。密切配合临床需要，开展科研工作。6.负责血库各项登记、统计、资料保管、审检血液入、出库帐物及用血收费记帐工作，血库负责人定期与血液中心核对结帐，月底向医院财务报账。定期向领导汇报。人员培训和技术考核制度1.制定培训计划科室根据其自身发展需要和人员变动情况，提出培训需求报医务科和分管院长。2.组织培训2.1.岗前培训对新分配、新调入及转岗人员组织上岗培
13、训。培训内容为本科质量管理体系文件、国家质量技术监督法律法规及相关的技术规范、有关的规章制度、拟上岗所需的应知应会知识等。培训方式为科室组织专门人员授课，科室负责记录和考核。2.2岗位培训根据科室质量管理体系运行需要，所有技术人员的知识应更新、技能应提高，对其本专业的检测动态应及时了解。科教秘书负责定期组织技术交流会、座谈会、标准和规程应用研讨会，业务学习进修及短期外出学习，互传互授相关知识和技术。2.3.适时培训a.规程等技术规范的修订情况，科主任及时组织人员参加培训。b.原则上涉及我科开展检测业务的每个新标准和规程，科室将至少派一名业务骨干参加上级有关部门组织的宣传会或技术交流会。c.参加
14、上级组织的培训班学习人员，有义务负责对其他从事该项工作人员的培训；d.凡送出参加培训的人员，由科室负责人签署意见后交科教科登记，经分管院长批准（需出省的再报院长批准），培训结束后，被培训人需向科教科提交证明其参加培训达到预期效果的证明材料（如考试成绩、结业证书等）。输血前检验制度1.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2.在输血前对供血必须进行检查，以确定该血液适用于输血并且与受体相容。检查内容包括ABO及Rh(D)血型的测定，抗体的筛选，传染性病毒的指标检查如梅毒试验，乙型肝炎表面抗原、谷丙转氨酶、HIV-抗体、抗丙肝病毒抗体。3.血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查
15、受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。4.凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。4.凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：4.1.交叉配血不合时；4.2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 5.两人值班时，交叉配血试验由两互相核对；一人值班时，操作完毕后自已复核，并填写配血试验结果。临床用血申请管理制度1.临床医师在决断输血治疗后，应由
16、相应任职资格的医师详细填写临床输血申请单，连同受血者血样于预订输血日期前递交血库备血，电话、口头备血无效。2.不同任职资格医师申请用血量权限：（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经由上级医师审核。科室主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。3.申请单要写明用血时间，
17、非急救病人用血提前一天备血。一次用血备血量超过1600毫升时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。4.备用血量以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，血库以便及时补充备血。5.新鲜血、全血、特殊用血（包括RH阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便与血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送检验科与血站联系；临床上的特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记账，避免浪费。血液入库检查制度1.全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、
18、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。2.输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。3.按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。4. 全血、血液成分出库前要认真检查，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1）.标签破损、字迹不清；2）.血袋有破损、漏血；3）.血液中有明显凝块；4）.血浆呈乳糜状或暗灰色；5）.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗
19、粒；6）.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）.红细胞层呈紫红色；8）.过期或其他须查证明情况。血液贮存质量监测规范与信息反馈制度1、全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等2、进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形编号、血型、品种、血灵、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3、全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同
20、层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4、红细胞类制品26保存，血浆和冷沉淀-20一下保存，血小板2024振荡暂存。5、当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。、6、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。7、根据临床和库存需要，每天做好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。8、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。9
21、、储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果检测每月一次，菌落数80cfu/10min或110gi。或红细胞压积O33，行择期手术，患者签字同意都适合贮存式自体输血。 2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。 3、每次采血不超过500ml(或自体血容量的10)，两次采血间隔不少于3天。 4、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。 5、血红蛋白110gi。的患者及有细菌性感染的患者不能采集自体血。 6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 二、急性等容血液稀释(ANit) ANH一般在麻醉后、手术主要出血步
22、骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。 l、患者体体一般情况好，血红蛋白llOgL(红细胞压积)O33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。 2、手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 3、血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于O25。 4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。 5、下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白100gL，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路
23、不畅及不具备监护条件的。 三、回收式自体输血 血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。 回收血禁忌症： 1、血液流出血管外超过6小时。 2、怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。 3、怀疑流出的血液含有癌细胞。 4、流出的血液严重溶血。 注： 自体贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予重视。 适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受
24、太大影响。四、手术时自身输血的注意事项1、血液收集和重输的方法必须安全、无菌和保证收集的血液及成分的正确性。使用设备必须无致热源，并含有阻挡对受体有潜在危险的微粒的过滤器，防止空气栓塞。如血液在输注前加温，则注意温度不要超过38。2、等容量血液稀释收集的血液在输注以前应保存在下述条件下：室温保存8小时（收集时开始计时）、在开始收集之后8小时之内放入1-6的冰箱可保存24小时。3、如不按上述手段收集的术中血液应在开始收集6小时内输注。血液报废制度1.血液报废：血液过了保存期或出现质量问题，及时进行报废处理。2.做好报废记录，取出报废血液。3.血库工作人员写出报废申请，注明报废原因、数量、价格，报
25、院主管领导审批，月底结账报财务核销。预防和控制经输血感染制度一、为落实中华人民共和国献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等规定，医院要严格控制输血感染的途径。1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2.临床医师和输血人员应严格掌握输血适应证，应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。3.贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长，培养皿（900mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格。4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。5.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。6.必须按有关规定作抗体
26、筛选试验（交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者）。7.输血前对患者进行传染病检测。二、全血、血液成分入库要认真核对。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期。血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号条形码，储存条件）等。三、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1标签破损、字迹不清；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红
27、细胞层呈紫红色；8过期或其他须查证的情况。四、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。五、掌握输血适应证，科学合理用血。1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3.取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输往速度，并严密观察受血者有无输血
