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1、妊娠期甲状腺功能变化的分析及产前筛检的临床意义鼢凰目囝囤生心功能不全.在PS期由于心率加快,血压增加使心脏难以承受而出现心源性哮喘,患者在睡眠中憋醒,惊恐不安,必须端坐呼吸,减少回心血量,缓解肺部淤血.立即给予吸氧,在医生的指导下积极救治.在Ps阶段,交感神经活动一过性增高,引起不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,病窦综合征发病及猝死.研究发现,患者发作主要在凌晨的0l:0003:00和O5:0006:0o时,这就要求在这段时间内加强监视护理,防止出现意外.3.3晨醒后处理心脑血管病发生有一个”晨峰时间”,从睡眠状态向觉醒的转变过程中,交感神经兴奋,肾上腺素分泌增加,引起心搏加快,血管收缩,血压上升
2、;由于经过一夜时间代谢,尿液和不显性失水,使血液浓缩变稠,血流缓慢,循环阻力加大,心肌供血不足,易诱发心血管疾病.晨醒后,勿立即起身穿衣,宜先仰卧5min10rain,进行心前区和头部的按摩,做深呼吸,舒展四肢,而后缓慢起身穿衣下床.起床后及时饮杯凉开水,以稀释血液,加速血液循环,降低血压,防止心肌梗死.3.4午睡冠IJ,病患者须午睡,研究发现,每天午睡30min可使冠心患者的心绞痛发病率减少30%.但有些患有冠心病的老年人习惯坐着打盹,这很不可取,这种姿势会压迫胸部,影响呼吸,使心脏负荷加重,诱发冠心病.4小结睡眠医学作为一门边缘学科,目前研究表明,睡眠呼吸障碍与高血压,冠心病,心率及心律失
3、常等病症有较强的相关性.随着生活节奏加快,精神紧张,过度劳累,这都成为冠心病发生的诱因,而如何正确处理好睡眠这一问题对预防和减少冠心病的发作几率有着非常重要的临床及社会现实意义.参考文献1陈灏珠.实用内科学【M】.第lO版.北京:人民卫生出版社.1998,11682黄元铸.心率与冠心病关系的研究进展J.中华心血管杂志,2006,34(6):5745763都本洁.实用心血管病学【M】.北京科学出版社.2000,4554564张淑敏,彭梅.冠心病人与正常人艾森克个性问卷调查分析【J1.中国疗养医学,2001,10(5):405张亚哲,赵耕源,张书刚,等.冠心病患者心理状态的临床研究J】.中国神经精
4、神科杂志,1997,23(3):159作者简介:王梅香,女,32岁,本科学历,毕业于南昌大学医学院(原江西医学院)临床医学专业,讲师.(收稿日期:20080909)妊娠期甲状腺功能变化的分析及产前筛检的临床意义王丽丽李昭瑛(山西医科大学第一临床医学院,山西太原030001)1甲状腺激素的生理学意义甲状腺激素主要有两种,即甲状腺素,也称四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine,T4)和三碘甲腺原氨酸(triiodothyroinie,B).甲状腺激素的生理作用十分广泛,其主要作用是促进物质与能量代谢,促进生长发育.甲状腺激素能促进组织细胞内的蛋白质,RNA,DNA包括特殊酶系的合成,
5、促进钙磷代谢和骨骼生长.甲状腺激素具有促进组织分化,生长和成熟的作用,是维持正常生长发育不可缺少的激素,对脑和骨骼的作用尤为重要.实验研究发现,缺乏甲状腺激素时,大脑的神经元数量和体积均减少,树突和髓鞘均减少,胶质细胞也减少,神经组织中的磷脂,蛋白质,各种酶和递质含量都降低.磷脂出现晚而少,髓鞘延迟出现,出生时脑的发育已受影响,从而影响智力发育.甲状腺激素不仅影响胚胎期脑的发育,对已分化成熟的神经系统的活动也有作用.胎儿或新生儿缺乏甲状腺激素,将引起神经细胞发育不全,骨骺形成迟滞1】.由此可见甲状腺功能与妊娠有着密切关系,妊娠期甲状腺激素水平正常是维持胎儿正常发育的重要条件.2妊娠期母体甲状腺
6、激素产生和代谢的变化在整个妊娠过程中,母体的甲状腺发生一系列生理适应性变化,包括甲状腺增大,心输出量增加周围血管扩张,甲状腺激素水平和甲状腺自身免疫的改变.正常妊娠时激素和母体代谢的变化引起母体甲状腺激素产生和代谢的改变,主要包括以下几个方面:即甲状腺素结合球蛋白(thyroxinebindingglobulin,TBG)增高,绒毛膜促性腺激素humanchorionicgonadoopin,HCG)对甲状腺的刺激作用,胎盘型脱碘酶的活性增加和肾脏对碘的清除率增加.2.1TBG增加是最明显的改变,这种变化从妊娠8周12周时血清内的TBG达到非妊娠时基值的23倍,并维持到足月.这是因为妊娠后雌激
7、素水平升高,雌激素引起肝脏的TBG合成与N一乙酰半乳糖胺的糖基化增加,导致了TBG的代谢清除率减慢.甲状腺激素与之结合增多,故此时主要表现为血清1T4,1T3的浓度增加,而血清丌,兀的浓度可正常或者轻度增加.在碘充足地区,血清n,Fr4的浓度可以仍然维持在正常的范围之内,促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,rIsH)却平均减低10%一15%.但是在严重碘缺乏地区,血清Fr4,FL的浓度可以低于正常,TSH浓度高于正常.而到了妊娠中后期(rr2,L期)基础代谢率提高,甲状腺激素消耗增加,肾小球排泄率增加,尿碘排出增加,胎儿生长对碘的需求增加等因素,可导致甲状腺激素相
8、对不足.由于下丘脑一垂体一甲状腺轴的负反馈,血清中TSH增加,可以看到,随着孕周的增加,Fr3,Fr4浓度逐渐下降而TSH的浓度则上升21.研究显示孕妇TSH升高的发生率约为4%m,由于TBG的这种改变,血清基层医学论坛2009年第l3卷2月上旬刊173鼢磨目鲺厘TSH的水平在整个妊娠期间呈现一种轻度增高的趋势,但是在严重碘缺乏地区,血清rr4,丌,的浓度可以低于正常,TSH浓度高于正常.2.2HCG在妊娠时血清HCG的浓度逐渐增加,在妊娠3个月时达到高峰,所以这种变化主要影响妊娠的第1个月3个月(Tl期).HCG与TSH有相同的0【亚单位,相似的B亚单位和受体亚单位,所以对甲状腺细胞TSH受
9、体有刺激作用.血清HCG的水平与血清Fr4水平呈直线相关,由于这种刺激作用,在妊娠第8周14周可以导致垂体一甲状腺轴的抑制.血清HCG的水平与血清TSH水平呈现一种镜像趋势,血清HCG浓度每增加10000IU/L,血清T4浓度增加0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1mU/L.实验结果显示:大约有20%的正常妊娠妇女在T.期出现血清TSH水平低于正常.血清HCG达到5000070000IU/L的水平,并且能维持相当长的时间,才能导致临床甲状腺功能亢进.大多数妊娠妇女的血清HCG高峰仅能维持数天,所以不会导致甲亢.仅有1.5%的妊娠妇女由于HCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲状腺功
10、能亢进症.有研究认为HCG在妊娠晚期比妊娠早期明显下降,不能维持盯,Fr4处于正常较高水平,故在妊娠晚期孕妇表现fTr,Fr4水平下降,促使垂体TSH分泌增加,使血清TSH水平较妊娠早期升高.2.3胎盘分泌的促甲状腺释放激素(thyrotropin-releasinghormone,TRH)胎盘分泌少量的TRH可促进腺垂体分泌rsH.2.4脱碘酶在人的组织中存在3种脱碘酶.胎盘型,型脱碘酶活性增加.胎盘中型,型脱碘酶可介导T4向T,T4,B向和T2的转化网.在胎盘中型脱碘酶可抑制型脱碘酶的活性.与其他组织相同,当T4利用度下降时型脱碘酶的活性增强,这表明当母体T4浓度下降时(如甲减或碘缺乏时)
11、脱碘酶有助于维持甲状腺激素在体内的稳态.2.5碘代谢碘在胎盘的降解加快和在妊娠期母体肾脏的排除增加.3正常孕妇甲状腺功能各项指标的参考值妊娠期母体甲状腺这些生理性的变化为妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗带来困惑,迄今为止甲状腺激素水平尚无明确的妊娠特异的参考值范围,因此,需要建立妊娠期特异的甲状腺激素正常参考范围.现就目前的研究结果分述如下.3.1TSHTSH是判断甲状腺功能最敏感的指标,普通人群中TSH的正常范围是0.34.8mIU/L,呈对数正态分布,但是在妊娠各期血清TSH的正常范围尚无统一结果.与非妊娠状态一样,TSH也可以作为诊断妊娠期甲状腺疾病首选的指标.就目前的研究结果来看,妊娠期母
12、体血清TSH水平的变化趋势已大致明确,TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升,根据目前的流行病学资料,多数专家认为,血清TSH下限介于O.20.4mlU/L之间,血清TSH2.5mlU/L是一个普遍接受的上限标准51,即妊娠初期母体血清TSH>2.5mlU/L可以诊断为亚临床型甲状腺功能减退症.这个TSH上限值较非妊娠妇女的诊断标准(4.8mlU/L)降低了48%,2.5mlU/L可以作为TSH在妊娠早期正常范围保守的上限.3.2rIT4仉结果稳定,且不受检测方法的影响.在非妊娠人群Tr4的参考范围稳定,在不同的碘摄入量人群,使用不同方法测定的1T4均有可比性,因此,在妊娠期间优
13、先选择1-T而不是来评价甲状腺功能.妊娠对的影响主要是TBG,与非妊娠状态比较,多数研究结果显示,妊娠期TBG增加1.5倍,1-I在妊娠期间亦增加约为非妊娠时的1.5倍,可以通过非妊娠状态的正常值乘以系数1.5来推断妊娠期的参考范围,1-I低于100nmol/L(7.8g/d1)可以作为妊娠时低T4血症的诊断依据嘲.有研究报道1T4在第8周已经上升50%,第l0周上升至最高,增加60%左右,然后持续至分娩.也有研究报道网,早期妊娠Tr1含量是对照组的1.5倍,1T4含量是1_3倍;中期妊娠,II1含量是对照组的2.4倍,Tr4含量是2.5倍;晚期妊娠rIrr3含量是2.6倍,rr4含量是3.2
14、倍,血清TBG与血清r几,在妊娠各期呈直线正相关.3.3依采用的方法不同参考范围也不同tTl,迄今为止,尚无合适的妊娠期特异的以及方法特异的丌参考范围.妊娠期间兀变化规律的高峰出现在8周l2周,较其基础值增加大约10%15%,然后下降,在20周回到非妊娠水平.4甲状腺功能异常对妊娠本身及胎儿的不良影响甲状腺疾病在育龄妇女中较常见.虽然妊娠期母亲临床甲状腺功能亢进症或临床甲状腺功能减退症的发病率分别仅为0.2%和2.5%ts,但可导致多种妊娠并发症,影响胎儿的正常发育.甲状腺功能状态对妊娠本身及胎儿的发育均至关重要,妊娠期甲状腺功能异常对孕妇及胎儿都有很多不良影响.4.1对孕妇的影响妊娠期甲亢对
15、孕妇的不良影响主要是导致流产,早产,死胎,妊高征,先兆子痫,胎盘早剥,产时宫缩乏力,产褥感染和充血性心力衰竭等;妊娠期临床甲减可导致孕妇流产,早产,胎儿生长发育滞后,胎死宫中等多种不良后果.4.2对胎儿的影响妊娠期甲亢对新生儿的影响主要是胎儿宫内发育迟缓(IUGR),足月小样儿,早产儿和新生儿甲亢等;妊娠期临床甲减妇女所孕育的胎JL.N可能会发生严重的脑部发育缺陷I6,91;现在有足够的证据提示妊娠期有高TSH或者低甲状腺激素血症孕妇的后代,其智商(IQ)较甲状腺功能正常孕妇的后代低.4-3妊娠期亚临床型甲状腺功能减退症的不良影响孕母亚临床甲状腺功能减退症可造成胎儿神经发育受损lIJ】,孕母存
16、在甲减(即使是亚临床甲减),由于母一胎甲状腺激素转运的减少,胎儿脑发育将受到一定的影响.据研究妊娠中期以前胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应,胎儿后天的精神及运动技能的发育依靠母体健全的甲状腺功能.研究指出胎儿脑发育174基层医学论坛2009年第13卷2月上旬刊一鼢囤目鲺囤的第一个快速发育期在妊娠4个月6个月,如此期母体甲状腺激素供应不足,可以导致胎儿神经发育障碍,导致后代的智力发育障碍,这种损伤是不可逆性的II4d.研究表明亚临床甲减的孕妇,其后代7岁9岁时的平均智商水平(IQ为103分)比对照组的107分低4分,提示即使孕妇患有轻度甲状腺功能减退,胎儿的神经发育也可以受到影响.本病如果在妊娠期
17、间得到及时诊断及治疗,后代的智商将不受影响.5产前筛检甲状腺功能的目的和临床意义由于妊娠期间的生理改变,部分妇女可出现心悸,怕热,食欲增加等症状,易与甲亢相混淆.而妊娠合并甲亢,特别是在孕晚期,母亲循环血量增加,再者甲亢时代谢率加快,营养物质需求增加,可导致胎儿宫内营养物质供应不足,胎儿宫内发育不良.由于目前临床诊断水平的提高,孕妇存在显性临床甲减的机会较低,而妊娠期亚临床甲减往往被忽视.如果对亚临床甲减孕妇给予甲状腺素片治疗,儿童智力发育将不会受到影响.孕妇甲减对胎儿神经及智力发育的危害引起了医学界的高度重视.2004年4月,美国甲状腺学会,美国妇产科学会,美国临床内分泌学会在美国亚历山大召
18、开的”母体甲状腺功能对妊娠和后代影响”的专题研讨会f研指出:应当启动母体甲状腺功能对妊娠和后代影响的临床流行病学研究.甲状腺功能的实验室检查是发现亚临床甲减的惟一途径I】9/.因此,有必要对孕妇进行甲状腺功能筛查,而且应该在妊娠的早期就开始进行.即妊娠初期母体血清TSH>2.5mIU/L可诊断为亚临床甲减,且诊断一旦确立治疗应在妊娠4个月内启动.综上所述,妊娠期甲状腺激素水平受到多种因素的影响,当一个或多个因素出现异常时,可出现一系列病理改变.维持孕期正常的甲状腺激素水平对于妊娠及胎儿发育均极其重要,早期发现和及时处理异常的甲状腺功能可减少其带来的不良后果.明确妊娠期甲状腺激素水平的变化
19、规律及确定这一特殊时期的正常参考值具有非常重要的临床意义.妊娠期甲状腺功能的筛查是必要的,筛查时间以妊娠前及妊娠早期为宜,我们应对妊娠合并甲状腺功能异常有充分认识,并向患者宣教,取得患者配合,在妊娠前或妊娠早期筛查,争取做到早诊断,早治疗,严密监测孕妇,胎儿情况,以改善甲状腺功能异常孕妇母儿结局.参考文献1姚泰,吴博威.生理学MI.北京:人民卫生出版社.2004,3583602KuriokaH.TakahashiK.MiyazakiKMatemalthyroidfunctionduringpregnancyandpuerperalperiodJ.EndocrJ,2005,52(5):587-5
20、913Andrade12,CruzT,DaltroC,eta1.DetectionofsubclinicalhypothyroidisminpregnantwomenwithdifferentgestationalagesJ.ArqBrasEndocrindMetabol,2005,49(6):9239294GreenspanFS,GardnerDJ.BasicandClinicalEndocrinology【M.NewYork:LangeMedicalBooks.2001,2012725MandelSJ,SpencerCA,HollowellJG.Aredetectionandtreatme
21、ntofthyroidinsufficiencyinpregnancyfeasibleJ】.Thyroid,2005,15(1):44536胡金贵,陈雪红,等.妊娠期甲状腺激素检测的临床意义.中国优生与遗传杂志,2003,11(5):917ShiaoY,JayneA,MarkD,eta1.MaternalthyroidhormonesandfetalbraindevelopmentJ.CurOpinEndocriDiabet,2005,12(1):23-308LazarusJH,PremawardhanaLD.Screeningforthyroiddiseaseinpregna-ncyJ.JC
22、linPathol,2005,58(5):449-4529BernalJ.ThyroidhormonesandbraindevelopmentJ.VitamHorm,2005,71(2):9512210LazarusJH.ThyroiddiseaseinpregnancyandchildhoodlJ】.MinervaEndocrinol,2005,30(2):71-8711苏青,罗敏.甲状腺激素对脑发育的重要影响【J.中华内分泌代谢杂志,2003,19(5):43143312Lavado-AutricR,AusoE,Garcia-VelascoJV,eta1.Earlymaternalhypo
23、thyroxinemiaaltershistogenesisandcerebralcortexcytoarchitectureoftheprogenyJ.JClinInvest,2003,111(7):1073-108213MorrealeDE,EscobarG,ObregonMJ,eta1.RoleofthyroidhormoneduringearlybraindevelopmentU.EurJEndocrinol,2004,t51(3):253714PopVJ,KupensJL,VanBaarAL,eta1.Lowmaternalofthyroxineconcentrationsdurin
24、gearlypregnancyareassociatedwithimpairedpsychomotorrdevelopmentininfancyJ1.ClinicalEndocrinol,1999,50(5):14915515PopVJ,VulsmaT.Maternalhypothyroxinaemiaduring(early)gestationJ1.Lancet,2005,365(9471):1604-160616连小兰,白耀,徐蕴华,等.妊娠期甲状腺功能亢进症和抗甲状腺药物治疗对新生儿低出生体重的影响【J】.生殖医学杂志,2005,14(5):26326717GlinoerD,Delang
25、eF.Thepotentialrepercussionsofmatemal,fetal,andneonatalhypothyroxinemiaontheprogeny.Thyroid,2000,10(10):87188718HoHowellJG,LaFranchiS,SmallridgeRC,eta1.SummaryofworkinggroupdiscussionsonthyroidfunctionandgestafionaloutcomesJ.Thyroid,2005,15(1):72-7619BensenorIM.ScreeningforabdominalaorticancurysmfJ】.SaoPauleMedJ,2004,122(4):139140(收稿日期:20080921)基层医学论坛2009年第l3卷2月上旬刊175
