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1、社区获得性肺炎临床路径 知识培训 Clinical Pathwayfor Community-acquired Pneumonia 临床路径定义 临床路径clinical pathway CP：是一组人员 共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等 所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接 受的照护计划。目前已经成为一种有效的医院质 量管理工具和疾病诊疗及评估标准。 与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过 程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效 行为的控制，具有高度的时效性。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 2 实施临床路径的目的 试点工作的目
2、的 寻找符合成本-效益的最佳治 严格按照卫生部下发的 疗护理模式，诊疗、护理标准 临床路径标准执行，并不 化； 是一味追求缩短住院天数 、降低住院费用； 缩短患者住院天数； 通过试点工作向卫生部 提高服务质量和患者满意度 提供本地区CAP的住院天 ； 数、医疗费用的基本情况 协调各部门通过临床路径保 ； 持一致性提高效率； 分析产生变异的原因， 降低医疗成本和住院费用。 提出整改措施，提高医疗 质量。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 3 各试点医院应成立临床路径管理试点工作领导小组， 由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室 、医务管理、护理管理、
3、药学管理、信息统计、病案 管理、经济管理等部门负责人任成员。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 4 临床路径的实施过程（四步） 计 路 路 路 划 径 径 径 实 制 实 评 施 定 施 价 宣传教育 卫生部 临床医生 试点工作 健全组织 、科室 实施小组 选择病种CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 5健全组织 落实责任 信息收集 统一管理 统一规划 统一协调 定期汇总 成效分析 评价调整 医 疗 组 学科 临床 组员、 路径 组长:科主任 Action 个案管理员 实施 小组 护 理 组CAP Clinical Pa
4、thway Nov 2 2010 Page 6 患者 临床路径准入标准 临 进入临床路径的患者 床 路 医疗计划 护理人员下发医疗记录单 径 实 护理人员执行医嘱，并协助做好变异监测 施 变异分析与记录 流 程 临床路径退出标准 部分退出临床路径 图 依据出院标准出院 分析变异原因，提出改进建议CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 7 社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）ICD-10：J15.901 诊断依据 临床诊疗指南呼吸病分册 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 标准住院日 标准住院日为7-14天 进入路径标准 I
5、CD-10：J15.901疾病编码；伴疾病诊断，但不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施 治疗方案 必需检查项目；支持、对症经验性抗菌治疗 病情评估 初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物 出院标准 症状好转，体温正常超过72小时；影像学提示肺部病灶明显吸收 影响本病治疗效果的合并症；病情较重，符合重症肺炎标准；常规 变异及退出路径 治疗无效或加重，为难治性肺炎，转入相应路径。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 8治疗方案 入院当天长期医嘱 按呼吸内科常规护理 特级护理/一级护理/二级护理 病危/病重 普食/低盐饮食/低盐
6、低脂饮食/糖尿病饮食/低盐低脂糖尿 病饮食/流食/半流食/软食/无渣饮食 陪护1人 间断吸氧/持续吸氧/面罩吸氧 抗感染治疗（可选药物待定） 止咳，如：克咳 0.9gpobid.（可选药物待定） 祛痰，如：氨溴索 30mgpotid. （可选药物待定） 说明：红色字体表示可选，并不强制要求。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 9治疗方案 入院当天临时医嘱 抽血查血常规、肝肾功、血糖、电解质、血沉、 术前三项、CRP 留大、小便常规 可选做也可全做 病原学检查及药敏（痰培养（可作1-3次）、痰找 抗酸杆菌（1-3次）、痰普通细菌涂片及染色） 胸片、心电图 查
7、动脉血气分析（上氧前）、血氧饱和度 血培养、血D-二聚体 胸部CT、 B超、有创性检查（如胸穿抽液、纤支 镜，CT下肺穿刺）等。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 10 时间 住院第1-3天 住院期间 长期医嘱： 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌药物 抗菌药物 祛痰剂 祛痰剂 重 临时医嘱： 根据病情调整抗菌药物 点 血常规、尿常规、大便常规 临时医嘱： 医 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、 对症处理 嘱 CRP、感染性疾病筛查与肺结核、肺 复查血常规 癌 、
8、肺栓塞鉴别的指标 胸片检查（必要时） 病原学检查及药敏 异常指标复查 胸正侧位片、心电图 病原学检查（必要时） 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D- 有创性检查（必要时）-如纤支镜，CT 二聚体（必要时） 下肺穿刺 对症处理CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 11 住院第7-14天 时间 出院前1-3天 （出院日） 长期医嘱： 出院医嘱： 呼吸内科护理常规 出院带药 二三级护理（根据病情） 门诊随诊 重 吸氧（必要时） 抗菌药物 点 祛痰剂 医 根据病情调整 嘱 临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时）、胸部 CT 根据需要，复查有关检查CAP Clini
9、cal Pathway Nov 2 2010 Page 12 临床路径患者告知单 入院第一天 入院第二天 入院第三天 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 入院第 天 出院 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 13路径评估 进入临床路径的CAP患者，应及时评估是否 正常，若存在变异，则写明是什么变异及原因 ，是继续路径还是退出路径。 （一般在每天早上对前一天的路径进行评估） 在入院48-72小时进行疗效评估，以决定是 否更改治疗方案。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 14路
10、径评估 变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人 员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 当出现变异，应分析其原因并说明，然后决定是 继续路径还是退出路径。 例如： CAP病人出现低钾、CAP合并糖尿病、未按时进 行血常规化验继续路径； CAP在住院过程中出现ARDS退出路径。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 15路径评估 变异的处理应当遵循以下步骤 记录：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中， 记录应当真实、准确、简明； 分析：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分 析变异原因并制订处理措施； 报告：经治医师应当及时向
11、实施小组报告变异原因和处理措 施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的 方法； 讨论：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以 通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的 专家进行重点讨论。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 16变异的几种情况 A、必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异 原因。 例如：胸片未做，变异原因“患者门诊已查胸片 ”，etc。 B、新增医嘱。 例如：（1）增做颈部淋巴结B超，变异原因“ 明确有无颈部淋巴结肿大”；（2）补钾，变异 原因“低钾”；（3
12、）控制血糖，变异原因“新发 现糖尿病”，etc。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 17变异的几种情况 C、医嘱推迟、时间顺延。 例如：未做本该在入院当天进行的胸片检查， 变异原因“仪器故障”； D、住院时间延长。 例如：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要 进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 E、退出路径。 例如：患者合并糖尿病酮症酸中毒；患者出现 ARDS；最后确诊是肺结核、肺癌，etc。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 18 退出临床路径 患者出现以下情况之一时，应退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并 发症，需要改变原治疗方案的； 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院 或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 其他严重影响临床路径实施的情况。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 19 标准住院日7-14天。 出院标准： 1. 症状好转，体温正常超过72小时。 2. 影像学提示肺部病灶明显吸收。CAP Clinical Pathway Nov 2 2010 Page 20
