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1、美国2005医院获得性肺炎治疗指南医院获得性肺炎的诊治是临床的重要问题。许多国家的专业学会颁布了医院获得性肺炎的诊疗指南。2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南。该项指南在循证医学基础上，针对近年该病流行病学等因素的变化提出关于医院获得性肺炎诊治的新观点和新概念，现将其中主要内容作简要介绍.以供临床医师参考。医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAp)指在入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管口。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pn
2、eumonia,VAp)是患者经气管插管48一72h，后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管.虽然不包括在该定义内.但其处理与VAP相似。2005年指南提出了医疗保健相关性肺炎(healtheare-assoeiated pneumonia,HCAP)的新概念.包括以下肺炎患者:最近90d内曾因急性病人住医院2d以上者;在护理院或长期护理机构中生活者;最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者;在医院或门诊接受血液透析治疗者。由于多数资料主要来自VAP患者.且非插管患者的病原学资料准确性较低，本指南中的处理原则与HCAP是相似的.亦可推及HAP并强调了特定病原体感染的危险因
3、素一、流行病学(一)发病情况与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。HAP的患病率约为515例/1000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的620倍。肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素.入院4d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP.多由对抗菌药较敏感的细菌引起.患者预后较好。入院5d后发生的HAP和VAP.即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起.患者病死率高.早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药.或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染.其处理与晚发病例相同。MDR病原菌
4、所致HAP、VAP和HCAP在住院患者.尤其入住ICU及接受器官移植者中明显增加。其患病率与不同医院、ICU类型、患者数有关，因此.当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。感染MDR病原菌的危险因素有:发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院5d.所在社区或病房中耐药菌发生率高.存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。HAP的病死率约30%一70%.较其他医院感染的病死率高。以下因素可增加病死率:菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗.以及MDR病原菌(二)病原学 多数HAP、VAP及HCAP为细菌感染引起，混合感
5、染亦较常见。常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌，以及金葡菌等革兰阳性球菌.其中多为MRSA;厌氧菌较为少见;免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAP和VAP少见。通常，非人工通气HAP的病原菌与VAP的病原菌相似，亦包括MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属及肺炎克雷伯菌等MDR菌。铜绿假单胞菌是引起HAP和VAP最常见的MDR革兰阴性菌，该菌对许多抗菌药物具有固有的耐药性。这种耐药性由多种外排泵介导。在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升。外膜孔蛋白(OPrD)表达降低可引起
6、对亚胺培南和美罗培南的耐药，但不对其他内酰胺类产生耐药。目前，一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多豁菌素B敏感。二、感染途径HAP和VAP病原菌的主要来源为医疗设备或周围环境，胃和鼻窦可为医院感染病原菌的潜在贮存库。HAP主要传播途径为患者与医务人员之间或患者之间的接触。其发病的主要影响因素为:患者基础疾病的严重程度，外科手术史、抗菌药物的使用及其他医疗措施.有创呼吸设施的应用等。口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物从气管插管水囊旁下漏是细菌进人下呼吸道的主要途径。其他较为少见的途径有:病原菌吸人或直接进人下呼吸道.感染静脉导管所致的血源感染.肠道细菌转移定植。有研究者认为,气管插管内已感染的生物膜
7、内细菌引起远端呼吸道阻塞.也是VAP重要途径之一三、危险因素及其预防(一)插管与机械通气 应尽可能避免插管及反复插管.必须机械通气时，应尽可能能采用无创方式，经口插管优于 经鼻插管;气管内插管的水囊压力应保持在20cm水柱以上.以防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道;采用声门下分 泌物持续吸引;及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂:改进 镇静剂的使用方法、加速脱机。(二)误吸、体位与肠内营养 患者应采取半卧位(30 45）而不是仰卧位，可减少误吸.对于肠内营养患者尤其如此:肠内营养优于肠外营养，因为肠内营养能减少中心静脉导管相关的并发症.预防小肠黏膜绒毛萎缩.减少细菌定植转移(三)口服抗菌药口服抗菌药
8、(选择性消化道去污染)，能减少ICU患者HAP的发生.帮助抑制MDR病原菌的爆发.但不推荐常规使用.尤其对有MDR病原菌定植的患者;预防性全身应用抗菌药能减少HAP的发生，但如在病原菌潜伏期内使用抗菌药，则MDR病原菌感染的可能性增高;有证据显示.在闭合性颅脑损伤患者急症气管插管后24h内预防性全身应用抗菌药，能预防ICU获得性HAP: 应尽可能避免应用麻痹性药物.并尽量减少使用镇静剂。(四)应激性出血的预防、输血及高血糖 硫糖铝能减 少HAP的发生.但消化道大出血的发生率稍高;输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征.输注红细胞可能减少HAP的发生;大剂量胰岛素治疗.使血糖维持在4.56.0
9、mmol/L工能减少ICU患者发生医院血流感染的概率、肺炎发病率及病死率.缩短其通气治疗时间和入住ICU时间四、诊断 HAP的诊断尚无公认的金标准。动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助。每例患者都应拍摄X线胸片。所有疑似HAP患者均应行血培养，但是阳性结果不能确定为肺部或肺外部位感染。如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状. 应作诊断性胸膜腔穿刺术.以除外并发脓胸或胸膜炎。所有 疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查。呼吸道分泌物培养前72h内未应用抗菌药物.同时培养结果阴性时，可以排除细菌性肺炎的诊断，但不能除外
10、病毒或军团菌属感染的可能;如患者有感染的临床表现。尚需考虑肺外感染的可能。(一)临床诊断 X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现(体温38，WBC增多或减少，脓痰)中的2项,是开始抗菌药物经验治疗的指征。气管吸取液采样前72h内无改用抗菌药物.而显微镜检结果阴性.强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因。临床诊断后23d.需重新评估，决定抗菌药物的使用。(二)病原学诊断 下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。细菌生长的浓度高于诊断阀值.可认为是病原菌.否则认为是定植或污染。气管内吸取、经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养.有其各自的诊断阀值和缺点.其选择取决
11、于当地人员的技术、经验、可行性和费用.疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养.并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗。如高度怀疑肺炎.无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌.需要积极抗菌治疗。定量培养在诊断和指导抗菌药物治疗方面比半定量培养更可靠 如果纤维支气管镜暂时不可行.非纤支镜技术采取下呼吸道分泌物进行定量培养亦可指导抗菌治疗延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率.因此不能为了明确诊断而延误治疗。五、治疗(一)总的原则 一旦考虑为HAP疑似病例.应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检;然后.根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料，开始抗菌药物经验治疗:第2、3天,观察
12、培养结果及患者治疗后的反应.根据疗效调整治疗方案。在4872h内病情有所改善的患者，如培养阳性应针对培养结果.在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗5一7d后再次评价;如培养阴性可考虑停用抗菌药物:在4872h内病情无改善者.如 培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因;如培养阴性，应通过相关检查寻找原因(二)初始抗菌药物经验治疗 延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率。不适当治疗(病原菌对所用药物不敏感)是增加病死率和延长住院时间的主要因素，也是造成细菌耐药的最常见因素。新指南提出，初始经验治疗的决定因素是患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素。 可根据有无MDR病原菌感染危险因素将患者分类
13、.如为晚发HAP一VAP或HCAP或有MDR病原菌感染危险因素者.则应使用广谱抗菌药物治疗MDR病原菌.否则.应使用 窄谱抗菌药物经验治疗的药物种类和剂量.应结合当地细菌耐药性监测资料、费用、有效性和医疗规定等的限制因素综合考虑。HCAP的治疗应首先考虑耐药病原菌的可能性. 其次才是住院发生肺炎的时间。无MDR感染危险因素、早 发HAP、VAP及HCAP的病原菌主要为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等)，推荐抗菌药物主要为:头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林-舒巴坦、厄他培南等。
14、需指出的是.耐青霉素的肺炎链球菌和MDR肺炎链球菌发生率正 在上升.左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星，其他新氟喹诺酮类的疗效尚不肯定。有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、 VAP及HCAP的病原菌主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜 肺军团菌。推荐抗菌药物联合治疗方案包括:有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类(如头孢吡肟、头孢他啶)、或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类(如亚胺培南，美罗培南)、或内酰胺类内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林一他唑巴坦)联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类(如环丙沙星，左氧氟沙星)、或氨基苷类(如阿米卡
15、星，庆大霉素.妥布霉素)。有 MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高.尚需联合利奈唑胺或万古霉素。如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产 ESBI_菌株，应选用碳青霉烯类;如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类.而不用氨基苷类。 近期曾接受抗菌药治疗的患者.在选择经验用药时，应使用与此前不同种类的抗菌药.因近期使用过的抗菌药可能使病原菌对同类药物耐药.致使经验治疗失败。经验治疗的剂量也必须适当.以能达到最佳治疗效果，推荐的成人静脉 使用剂量参见表1。(三)给药方案 有效的经验治疗，不仅需要药物选择适当、剂量合理，也需要给药方案正确(口服、静脉或吸入给药).以保证抗菌药在感染部
16、位有足够浓度。原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药.某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药。雾化吸入抗菌药对HAP疗效不可靠.但可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰 阴性菌感染HAP的辅助治疗之一。(四)单药治疗或联合用药 疑似或确诊为革兰阴性菌 HAP常需要联合治疗。在铜绿假单胞菌HAP的治疗中尤 其如此。如采用单药治疗.更应按照推荐的最佳剂量使用。(五)疗程 对于已早期接受、适当、足量的抗菌药物经 验治疗的患者，应努力缩短疗程 通常，在抗菌药使用的最初6d.各项临床指标均能取得 明显改善;但如延长疗程至14d以上往往出现新的定植菌. 尤以铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌为多见经足量
17、抗菌药物 治疗而治愈的VAP患者.大多在治疗第3一5天已有病情好 转的趋势，而未愈者则此时并无改善有研究显示.流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起的VAP，病原菌能迅速从气管引流液中清除.而肠杆菌科菌、金葡菌、铜绿假单胞菌VAP.即使药敏试验中细菌对所用药物呈现敏感，仍有可能在气管引 流液中持续存在。VAP患者接受适当经验治疗8d与14d 的疗效相似，但如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高。已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP,VAP或HCAP.若治疗效果良好者 推荐短程治疗(7d)(六)特殊病原菌的治疗 铜绿假单胞菌HAP推荐联合用药.因单药治疗
18、易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药性产生，但可以避免治疗不当或无效。在应用内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期(5d)联合氨 基苷类抗生素治疗对于不动杆菌属细菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒 巴坦、多黏菌素B和多黏菌素E，耐碳青霉烯类的不动杆菌 属HAP可用多黏菌素治疗。目前尚无资料显示联合治疗 能改善不动杆菌HAP的治疗结果。如病原菌为产ESBIs、的肠杆菌科细菌.应避免单用第 三代头孢菌素.最有效的药物是碳青霉烯类。治疗MRSA一VAP首选万古霉素.利奈唑胺可作为替代药物。初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的HAP效果更佳，本品在肾功能不全或联合使用其他肾毒性药物的患者中的
19、应用，尚需进一步研究。(七)抗菌药物轮换使用 抗菌药物限制策略可以减少特殊耐药菌感染的流行。抗菌药物处方的多样化.包括周期性轮换用药可能减少整体耐药率.但其远期效果尚不明确。(八)经验治疗无效的常见原因 表现类似肺炎的非感 染性疾病(如肺不张、肺栓塞、肺出血或肿瘤等).未知病原或耐药病原菌、不足量的抗菌药物治疗.并发肺外感染.脓胸、肺脓肿等并发症及其治疗可通过相关检查确定。本指南的一些新观点小结如下:HCAP患者需要针对 MDR病原体治疗，所有患者在抗菌药物治疗前均应收集下 呼吸道分泌物作培养.但不应延误危重患者的初始治疗半 定量或定量培养的结果对HAP的诊治均有价值。下呼吸 道分泌物可以通过
20、支气管镜或非支气管镜的方法获得。在 过去72h内未更换过抗菌药物的患者如果下呼吸道标本培 养阴性则可以停用抗菌药物早期适当足量的广谱抗菌药 物治疗可优化抗菌药物疗效。经验性治疗方案应包括与患者近期所用药物不同的药物。在治疗HAP时.对于特殊病 原菌可采用联合治疗，如在应用内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时.可短期(5d)联合氨基苷类抗生素治疗。 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑 胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。碳青霉烯类耐药的 不动杆菌VAP可用多黏菌素E治疗雾化吸人抗菌药物 作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值。 一旦取得下呼吸道病原菌培养结果并已出现
21、临床治疗效果， 应考虑调整用药已接受适当初始治疗.无非发酵革兰阴性 杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP.若有良 好治疗效果者推荐短程治疗(78d)应强调不同地区、不同医院、不同时期的病原菌对抗菌 药物的敏感性和耐药性均有差异.应在本指南的基础上根据 具体临床情况选择适当的抗菌药物治疗。Hospital-acquired pneumonia guideline committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired.ventilator-associated,and healthcare-associated pneumoniaJ.Am JRespir Crit Care Med.2005.171:388-416
