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1、欧洲肝脏学会HCV感染治疗指南（2014年）简介魏阳1,2 史昌河3 闫杰1* 1.首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心，北京 100015，2.青岛大学医学院 3. 青岛市传染病医院，青岛 266033 *通讯作者：闫杰，医学博士，副教授，副主任医师，e-mail：dryanjie基金资助：北京市卫生系统高层次人才专项基金（项目编号2013-3-025）欧洲肝脏学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）新近发布了2014年HCV感染治疗指南，并在线发表于Journal of Hepatology杂志。本文对指南的推荐意见简
2、介如下。指南中提及的证据和推荐意见按照GRADE系统进行分级，证据强度分为高（A）、中（B）、低（C）3种水平，推荐意见分为强（1）、弱（2）两个级别。1.丙型肝炎的诊断1.1抗-HCV是HCV感染的一线筛查指标（A1）。1.2对于急性丙型肝炎或免疫功能不全的患者，HCV RNA检测应纳入初始评估（A1）。1.3如果抗-HCV阳性，应通过敏感的分子生物学方法定量检测HCV RNA（A1）。1.4抗-HCV阳性但HCV RNA阴性者，应在3个月后复查HCVRNA以明确感染是否痊愈 (A1)。 2.HCV治疗的目标及终点2.1治疗目标是根除体内HCV以预防肝硬化（Liver Cirrhosis，L
3、C）、肝硬化失代偿、肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）和死亡。治疗终点是治疗结束后12周及24周时敏感检测方法无法检出HCV RNA(15 IU/ml)即：持续病毒学应答(Sustained Virological Response，SVR)(A1)。2.2对于肝硬化患者，清除HCV可降低肝硬化患者失代偿率，即使不能杜绝也可降低HCC风险。对此类患者应继续监测HCC(A1)。3.治疗前评估3.1应当证实HCV感染与肝病之间的因果关系(A1)。3.2必须评估合并症对肝脏疾病发展的影响并实施适当的干预措施(A1)。3.3治疗前应评估肝病严重程度。明确肝硬化是否存在
4、相当重要，因其预后及治疗策略完全不同(A1)。3.4可通过非侵入性方法评估纤维化程度，并对不确定或潜在其他病因的患者进行肝活检(B1)。3.5应用敏感方法(最低检测下限15 IU/ml)进行HCV RNA定量检测(A1)。3.6 初始治疗前评估HCV基因型及基因1型的亚型（1a/1b），有助于治疗方案的选择(A1)。3.7在应用新型直接抗病毒药物（Direct Antiviral Drugs，DAAs）治疗丙型肝炎时，白细胞介素28B（Interleukin 28B，IL28B）基因分型不具有疗效预测作用 (A1)。4.抗病毒治疗的禁忌症4.1处于代偿性肝病阶段的初治和经治患者均应考虑接受治疗
5、（A1）。4.2显著肝纤维化（METAVIR评分F3-F4）的患者应优先给予治疗（A1）。4.3中度纤维化（METAVIR评分F2）的患者也应接受治疗（A2）。4.4无症状或仅有轻微症状（METAVIR评分F0-F1）的患者是否接受治疗，以及接受治疗的时机应当个体化（B1）。4.5已登记等待肝移植的失代偿期肝硬化患者应给予无干扰素，最好也无利巴韦林的治疗方案（A1）。5. 欧洲药物管理局批准的药物及其剂量5.1 Peg-IFN2aPeg-IFN2a的剂量为每周180g，Peg-IFN2b的剂量为每公斤体重、每周1.5g。5.2利巴韦林利巴韦林的剂量为每日1000mg（体重75kg）或1200m
6、g（体重75kg）。5.3索非布韦（Sofosbuvir）索非布韦的用法为每日1次，每次400mg（1片）。因严重肾功能损害（GFR30ml/min/1.73）或终末期肾病患者体内索非布韦分布浓度升高（可达正常者的20倍），目前尚无针对此类患者的推荐剂量。患者应用索非布韦12-24周的耐受性良好。乏力和头痛是该药联合利巴韦林治疗过程中最常见的不良事件（20%）。乏力，头痛，恶心，失眠和贫血是该药联合PegIFN-及利巴韦林治疗过程中最常见的不良事件（20%）。P糖蛋白（P glycoprotein，P-gp）诱导剂可显著降低人体内索非布韦的血浆药物浓度，并可导致疗效减低。因此索非布韦不应与利福
7、平、卡马西平或圣约翰草提取物等已知的P糖蛋白诱导剂合用。5.4司美匹韦（Simeprevir）司美匹韦的用法为每日1次，每次150mg（1粒）。目前尚无针对Child-Pugh B/C级的肝硬化患者的推荐剂量，因为肝硬化（尤其是Child-Pugh C级）患者体内司美匹韦浓度过高，可能会增加药物不良反应发生率。患者对司美匹韦的耐受性良好。司美匹韦联合PegIFN-、利巴韦林治疗患者的皮疹（包括光敏性皮炎）、瘙痒、恶心发生率较单用司美匹韦的患者至少高出3%。由于司美匹韦是有机阴离子转运多肽1B1(Organic Anion Transporting Polypeptide1B1，OATP1B1)
8、和多药耐药相关蛋白2（Multidrug Resistance Associated Protein2，MRP2）等转运蛋白的抑制剂，约10%的患者可出现不伴其他肝功能指标异常的一过性轻度胆红素血症。不建议司美匹韦与中效、强效细胞色素P450 3A（CytochromeP450，CYP3A）诱导剂或抑制剂合用，因为其可能显著影响司美匹韦的有效浓度。诸多药物与司美匹韦存在配伍禁忌，如：抗痉挛类药物（卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥米那、苯妥英）、抗生素类药物（红霉素、克拉霉素、泰利霉素、利福平、利福布汀、利福喷汀）、全身用药性抗真菌药（伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、氟康唑、伏立康唑）、全身用药性地塞米
9、松、西沙比利、草药类（乳蓟、圣约翰草提取物）以及抗逆转录病毒药（可比司他、依法韦仑、地拉夫定、依曲韦林、奈韦拉平、利托那韦和各种HIV蛋白酶抑制剂）。雷特拉韦、马拉维诺、利匹韦林、替诺福韦、恩曲他滨、拉米夫定和阿巴卡韦与司美匹韦无交叉作用，可同时使用。司美匹韦在与某些抗心律失常药物、华法令、钙通道阻滞剂、HMG Co-A还原酶抑制剂及镇静剂/抗焦虑药联用时，需要调整剂量。基于健康志愿者的研究发现，司美匹韦与免疫抑制剂（如，环孢霉素、他克莫司）联用时无需调整剂量。5.5 达卡他韦（Daclatasvir） 达卡他韦的用法为每日1次，每次60mg（1片）。患者具有良好的耐受性。Child -Pug
10、h B/C级患者无需调整使用剂量。乏力、头痛和恶心是达卡他韦最常见的副作用。 对于达卡他韦与其他药物间的相互作用知之甚少。达卡他韦是CYP3A的底物，也是P-gp的底物和抑制剂。对于HIV感染者，如应用阿扎那韦/依托那韦，达卡他韦的剂量应调整为30mg/d；如应用依法韦仑，达卡他韦的剂量为90mg/d；如应用替诺福韦，则无需调整达卡他韦的剂量。与环孢霉素或他克莫司联用时，无需调整达卡他韦的剂量。轻、中度肝损害时达卡他韦在人体内总药时曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）分别下降40%和43%，但药物活性成分释放比例相同，故肝损害患者亦无需调整剂量。6.慢性丙型肝炎的治疗
11、6.1 基因1型HCV感染的治疗 基因1型HCV感染者的抗病毒治疗方案有6种。若不计各方案的费用成本，PegIFN-联合利巴韦林、索非布韦的三联疗法（方案1）可能是最优方案；该治疗方案最为有效且使用方便，还可避免因耐药所致治疗失败的风险。索非布韦联合司美匹韦（方案5）、索非布韦联合达卡他韦（方案6）是目前最受关注的无IFN联合治疗方案。索非布韦联合利巴韦林（方案4）是治疗基因1型HCV感染的次优方案。如无法获得以上药物，仍可采用PegIFN-、利巴韦林联合特拉普韦（telaprevir）或博赛泼维（boceprevir）的三联疗法。6.1.1方案1 对于基因1型慢性丙型肝炎患者，可采用PegI
12、FN、利巴韦林联合索非布韦的三联方案，疗程为12周（A1）。6.1.2方案2对于基因1型HCV感染者，也可采用 PegIFN、利巴韦林联合司美匹韦的三联方案（A1）。治疗前基因测序，检测到NS3蛋白序列Q80K替换的基因1a型感染者不推荐应用此方案（A2）。包括肝硬化患者在内的初治患者及经治复发的患者，采用司美匹韦联合PegIFN-和利巴韦林的三联疗法治疗12周后，应继续使用PegIFN-联合利巴韦林治疗12周（总疗程24周）；对既往出现部分病毒学应答或无应答者，应继续使用PegIFN-联合利巴韦林治疗36周（总疗程48周）（B1）。治疗期间应监测HCV RNA水平，当治疗的第4、12、24周
13、任意一次出现HCV RNA水平25IU/ml即应停止该方案（A2）。6.1.3方案3基因1b型HCV感染者可采用PegIFN、利巴韦林联合达卡他韦的三联方案，疗程为24周（B1）。既往研究数据和正在进行的大样本研究结果均不推荐该方案用于基因1a型HCV感染者（B1）。达卡他韦联合PegIFN-及利巴韦林的疗程为12周；对于治疗第4周未达到HCV RNA25IU/ml但第10周HCV RNA测不到者，应增加上述三联治疗12周（总疗程24周）；对于第4周HCV RNA25IU/ml且第10周HCV RNA测不到者，可继续单独应用PegIFN-、利巴韦林治疗12周（总疗程24周）（B2）。6.1.4
14、方案4不耐受及不宜应用干扰素治疗的基因1型HCV感染者，可每日给予利巴韦林联合索非布韦治疗，疗程24周（B2）。该方案仅用于无法选择其他无干扰素方案的情况（B2）。6.1.5方案5基因1型HCV感染者可采用应用索非布韦联合司美匹韦的无干扰素联合方案，疗程为12周（B1）。既往研究并未显示该方案加用利巴韦林会有更大获益。但对具有抗病毒应答不佳预测指证的患者，尤其是既往无应答和/或肝硬化患者，应联合利巴韦林（B1）。6.1.6方案6基因1型HCV感染者初始治疗时，可采用应用索非布韦联合达卡他韦的无干扰素治疗方案，疗程为12周。对于经治患者，包括既往采用PegIFN-、利巴韦林联合特拉普韦或博赛泼维
15、的三联疗法治疗失败者，可应用索非布韦联合达卡他韦，疗程为24周（B1）。既往研究并未显示该方案加用利巴韦林会有更大获益。但对具有抗病毒应答不佳预测指证的患者，尤其是既往无应答和/或肝硬化患者，应联合利巴韦林（B1）。6.2基因2型HCV感染的治疗 基因2型HCV感染的最佳治疗方案是索非布韦联合利巴韦林。如无法获得以上药物，仍可采用PegIFN-联合利巴韦林的治疗方案。6.2.1方案 1基因2型HCV感染者应给予利巴韦林联合索非布韦治疗，疗程为12周（A1）。肝硬化患者尤其是经治者，该方案的疗程应延长至16或20周（B1）。6.2.2方案2 无论经治与否，肝硬化患者均可采用PegIFN、利巴韦林
16、联合索非布韦的三联方案，疗程为12周（B1）。6.3基因3型HCV感染的治疗 基因3型HCV感染者的抗病毒治疗方案有3种。基于其他基因型和既往3型HCV感染者的小样本研究提示，PegIFN-、利巴韦林联合索非布韦的三联疗法（方案1）与利巴韦林联合索非布韦的治疗方案（方案2）相比，可能会因疗程更短而获益更高。方案2是肝硬化患者及既往治疗失败者的次选方案。如无法获得以上药物，仍可采用PegIFN-联合利巴韦林的治疗方案。6.3.1方案 1 基因3型HCV感染者可采用PegIFN、利巴韦林联合索非布韦的三联方案，疗程为12周（A2）。6.3.2方案 2基因3型HCV感染者可采用利巴韦林联合索非布韦的
17、治疗方案，疗程为24周（A2）。该方案可作为经治肝硬化患者的次选方案（A2）。6.3.3方案 3基因3型HCV感染者可采用索非布韦联合达卡他韦的治疗方案，疗程为12周（初治患者）或24周（经治患者)。（B1）。既往研究并未显示该方案加用利巴韦林会有更大获益。但对具有抗病毒应答不佳预测指证的患者，尤其是既往无应答和/或肝硬化患者，应联合利巴韦林（B1）。6.4基因4型HCV感染的治疗 基因4型HCV感染者的抗病毒治疗方案有6种。PegIFN-、利巴韦林和索非布韦组成的三联疗法（方案1）是最为方便高效的治疗方案。索非布韦联合司美匹韦方案（方案5）及索非布韦联合达卡他韦方案（方案6）也受到关注，但尚
18、缺乏针对基因4型感染者应用上述联合方案的研究数据。如无法获得以上药物，仍可采用PegIFN-联合利巴韦林的治疗方案。6.4.1方案1基因4型HCV感染者可采用PegIFN、利巴韦林联合索非布韦的三联方案，疗程为12周（B1）。6.4.2方案2基因4型HCV感染者可采用PegIFN、利巴韦林联合司美匹韦的三联方案（B1）。司美匹韦应与PegIFN利巴韦林联用12周；对于初治患者及包括肝硬化患者在内的经治复发者，需单独使用PegIFN和利巴韦林继续治疗12周（总疗程24周）；对于部分应答及无应答患者，PegIFN和利巴韦林继续治疗时间为36周（总疗程为48周）（B1）。 治疗期间应监测HCV RN
19、A水平，当治疗的第4、12、24周任意一次出现HCV RNA水平25IU/ml即应停止该方案（A2）。6.4.3方案3 基因4型HCV感染者可采用PegIFN、利巴韦林联合达卡他韦的三联方案，疗程为24周（B1）。达卡他韦应联合PegIFN-及利巴韦林的疗程为12周；对于治疗第4周未达到HCV RNA25IU/ml但第10周HCV RNA测不到者，应增加上述三联治疗12周（总疗程24周）；对于第4周HCV RNA25IU/ml且第10周HCV RNA测不到者，可继续单独应用PegIFN-、利巴韦林治疗12周（总疗程24周）（B1）。6.4.4方案4 不耐受及不宜应用干扰素治疗的基因4型HCV感
20、染者可给予利巴韦林联合索非布韦，疗程为24周（C2）。6.4.5方案5 基因4型HCV感染者可采用索非布韦联合司美匹韦的无干扰素联合方案，疗程为12周（B2）。 没有证据表明加用利巴韦林对该方案疗效有影响。但对于具有抗病毒应答不佳预测指证的患者，特别是既往无应答和/或肝硬化患者，应联合利巴韦林治疗（B2）。6.4.6方案6 基因4型HCV感染者可采用索非布韦联合达卡他韦的无干扰素联合方案治疗12周（初治患者）或24周（经治患者）（B2）。 没有证据表明加用利巴韦林对该方案疗效有影响。但对于具有抗病毒应答不佳预测指证的患者，特别是既往无应答和/或肝硬化患者，应联合利巴韦林治疗（B2）。6.5基因
21、5/6型HCV感染的治疗 对于基因5型或6型HCV感染者，唯一推荐的治疗方案是PegIFN-、利巴韦林联合索非布韦（B1）。不耐受及不宜应用干扰素治疗者可给予利巴韦林、索非布韦二联疗法（C2）。如无法获得以上药物，仍可采用PegIFN-联合利巴韦林的治疗方案。7.治疗监测7.1 疗效监测7.1.1利用实时荧光定量PCR技术(最低检测下限15IU/m1)监测治疗期间和治疗后HCV RNA水平（A1）。7.1.2采用PegIFN-、利巴韦林和索非布韦12周三联疗法治疗的患者，应在治疗开始时，治疗第4、12周（治疗终点）以及治疗结束后第12、24周时监测HCV RNA水平（A2）。7.1.3采用Pe
22、gIFN-、利巴韦林和司美匹韦的三联疗法治疗12周（需继续PegIFN-联合利巴韦林治疗12或36周）的患者，应在治疗开始时，治疗后第4、12、24周（初治患者的治疗终点）、48周（既往部分应答及无应答者的治疗终点）及治疗结束后第12、24周时监测HCV RNA水平（A2）。7.1.4采用PegIFN-、利巴韦林和达卡他韦的三联疗法治疗24周（前12周为三联治疗，后12周为PegIFN-联合利巴韦林的二联治疗；或者24周均为三联治疗）的患者，应在治疗开始时，治疗后第4、10、24周（治疗终点）及治疗结束后第12、24周时监测HCV RNA水平（A2）。7.1.5采用无干扰素的联合方案（索非布韦
23、联合司美匹韦治疗12周、索非布韦联合达卡他韦治疗12周或24周、索非布韦联合利巴韦林治疗12周或24周）的患者，应在治疗开始时，治疗后第2（依从性评估）、4、12（和24）周（治疗终点）及治疗结束后第12、24周时监测HCV RNA水平（A2）。7.2.停药（无效）指证7.2.1接受PegIFN-、利巴韦林和索非布韦的三联治疗者，治疗后第4周、12周、24周出现一次HCV RNA水平25IU/ml即应停止该治疗方案（A2）。7.2.2对于其他治疗方案尚无明确停药指证（A1）。7.3病毒学应答指导的三联治疗7.3.1接受PegIFN-、利巴韦林和达卡他韦三联治疗的患者，治疗第4周HCV RNA2
24、5IU/ml但第10周HCV RNA测不到者，应采用疗程为24周的三联治疗；治疗后第4周HCV RNA25IU/ml且第10周HCV RNA测不到者，应在第12周停用达卡他韦并继续应用PegIFN-和利巴韦林治疗至24周（A2）。7.3.2尚无适用于其他方案的应答指导治疗。（A1）7.4治疗安全性监测7.4.1接受PegIFN-联合利巴韦林治疗的患者，每次随访时应接受有关副作用的临床评估；同时应在治疗第2、4周以及其后的每4-8周，进行相关副作用的血液检查（A1）。7.4.2接受索非布韦治疗的患者应定期检查肾功能（B1）。7.4.3皮疹和胆红素升高或可见于接受司美匹韦治疗的患者（A1）。7.4
25、.4应密切监测用于合并症治疗药物的疗效和毒性，以及药物之间的相互作用（A1）。8.提高治疗依从性的措施8.1抗病毒治疗应在一个对 HCV评估和治疗有经验的多学科团队指导下进行（A1）。8.2应劝告丙型肝炎病毒感染患者，良好的依从性对获得SVR的重要性（A1）。8.3社会经济困难和移民患者的临床治疗应包括社会支持服务（B2）。8.4对于经常注射毒品的患者，必须强制执行减害计划（A1）。8.5依赖于同伴的支持治疗可作为改进HCV临床治疗的一种方法（B2）。8.6抗病毒治疗的患者应戒酒，仍坚持饮酒者须接受附加治疗（A1）。8.7吸毒人员有抗病毒治疗愿望并能定期随访的，可考虑予以抗病毒治疗，但须监测已
26、知或潜在的不同药物间相互作用（A1）。9.获得SVR患者治疗结束后的随访9.1非肝硬化患者获得SVR后，应在治疗结束后第48周检测ALT和HCV RNA以明确ALT是否复常、HCV RNA是否阴转(C2)。9.2肝硬化患者获得SVR后，应每6个月进行1次超声检查来筛查HCC（B1）。9.3尽管获得SVR的低危者出现静脉曲张破裂出血的情况非常少见（除非有其他原因引起的进展性和持续性肝损害），门脉高压及静脉曲张的患者仍需按照指南要求进行管理（A2）。9.3考虑存在再感染的风险，不应停止对尚在吸毒者的抗病毒治疗（B1）。9.5对于接受静脉注射毒品者及持续男男性接触者获得SVR后应每年监测HCV RN
27、A以防HCV再感染（B2）。10.未获得SVR患者的再治疗10.1既往单用索非布韦治疗失败者，可应用索非布韦联合司美匹韦的治疗方案（仅适用于HCV基因1/4型感染者），亦可应用索非布韦联合达卡他韦的治疗方案（适用于各型HCV感染者）（B1）。10.2应用司美匹韦、特拉泼维或博赛泼维为唯一DAA的治疗方案治疗失败者，可给予索非布韦联合达卡他韦的治疗方案（B1）。10.3应用达卡他韦为唯一DAA的治疗方案治疗失败者，可给予索非布韦联合司美匹韦的治疗方案（仅适用于HCV基因1/4型感染者）（B1）。10.4应用索非布韦联合司美匹韦的治疗方案治疗失败者，可给予索非布韦联合达卡他韦的治疗方案（B1）。1
28、0.5应用索非布韦联合达卡他韦的治疗方案治疗失败者，可给予索非布韦联合司美匹韦的治疗方案（仅适用于HCV基因1/4型感染者）（B1）。10.6应用索非布韦联合司美匹韦和/或达卡他韦的新治疗方案治疗失败者，如不急于治疗尚可等待新的联合方案（B1）。10.7应用包括索非布韦、司美匹韦和/或达卡他韦在内的新治疗方案治疗失败的患者，尚不明确再治疗前进行HCV耐药性检测（如DAAs作用靶点序列）的必要性（B2）。11严重肝病患者的治疗11.1代偿期肝硬化11.1.1代偿期肝硬化患者若无禁忌症，应接受治疗以预防并发症（A1）。11.1.2代偿期肝硬化患者应优先选择无干扰素的联合方案（B1）。11.1.3肝
29、功能良好且未合并血细胞减少症的肝硬化患者，若经评估可以耐受12-24周基于干扰素联合DAA的治疗，也可采用上述各HCV基因型的推荐意见进行治疗（B1）。11.1.4无论是否获得SVR，肝硬化患者均应定期筛查HCC（A1）。11.2有肝移植指证的患者11.2.1推荐等待肝移植的患者接受抗病毒治疗，因为移植前HCV RNA低于检测下限30天以上可避免移植后HCV感染复发（A1）。11.2.2肝功能尚可（Child-Pugh A级）为避免发生HCC而进行肝移植的患者，可给予利巴韦林联合索非布韦治疗直至肝移植（A1）。11.2.3肝功能尚可（Child-Pugh A级）为避免发生HCC而进行肝移植的患
30、者，亦可采用PegIFN联合利巴韦林及索非布韦的三联方案，疗程为12周（B1）。11.2.4肝功能尚可（Child-Pugh A级）为避免发生HCC而进行肝移植的患者，再增加一种DAA药物可能有助于避免移植后HCV感染复发。因此基因1/4型HCV感染者在肝移植前，可采用利巴韦林联合索非布韦及达卡他韦的三联疗法，疗程为12周（B1）。11.2.5失代偿期肝硬化患者（Child-Pugh B/C级）等待肝移植时，可在有治疗经验的医学中心密切监测下应用利巴韦林联合索非布韦（400mg）治疗直至肝移植。干扰素禁用于此类患者（B1）。11.2.6再增加一种DAA药物可能有助于阻止移植后HCV感染复发。因
31、此HCV基因1/4型失代偿期肝硬化患者（Child-Pugh B/C级）在进行肝移植前，可在有治疗经验的医学中心密切监测下，采用利巴韦林联合索非布韦及达卡他韦的三联疗法治疗直至肝移植（B1）。11.2.7由于缺少药物使用的疗效、安全性及结局等相关数据，未登记肝移植的患者只能在临床试验、记名供药计划（Expanded Access Program，EAP）或有治疗经验的医疗中心内进行无干扰素的治疗（B1）。11.3肝移植后复发的对策11.3.1肝移植后HCV感染复发的患者应考虑接受抗病毒治疗。肝移植后一年内出现显著肝纤维化或门脉高压的患者预示着疾病进展迅速及移植失败（B2）。11.3.2基因2型
32、HCV感染者应采用利巴韦林联合索非布韦的治疗方案，疗程为12-24周。（B1）。11.3.3基因1、3、4、5、6型HCV感染者可采用索非布韦联合达卡他韦的治疗方案，疗程为12-24周。（B1）。11.3.4基因1或4型HCV感染者可采用索非布韦联合司美匹韦的治疗方案，疗程为12-24周。（B1）。11.3.5应用这些联合方案治疗时无需调整环孢霉素或他克莫司的剂量。但因缺乏此类患者治疗安全性数据，需密切监测治疗后的病情变化（B1）。12特殊人群的治疗12.1合并HBV感染12.1.1患者应采用与HCV单独感染相同的治疗方案（B1）。12.1.2若HCV病毒清除前，清除过程中或清除后存在HBV复
33、制活跃，可应用核苷（酸）类似物药物治疗（B1）。12.2需要血液透析12.2.1需要血液透析的患者，尤其是等待肾移植的患者，应接受抗病毒治疗（B1）。12.2.2血液透析患者应接受无干扰素治疗，并尽量不应用利巴韦林。此类患者治疗的安全剂量和疗效尚不清楚。是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物。在获得更多数据支持前，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）30ml/min/1.73或终末期肾病的患者应禁用索非布韦（B2）。12.3非肝实质性脏器移植12.3.1肾移植前给予抗病毒治疗能避免移植后肝病相关死亡，
34、避免HCV引起的移植肾功能受损。如果条件允许，潜在的移植受者在排队等待移植前就应接受抗病毒治疗。此类患者应接受无干扰素治疗，并尽量不应用利巴韦林。此类患者治疗的安全性及疗效尚不清楚，同时是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物。在获得更多数据支持前，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）30ml/min/1.73或终末期肾病的患者禁用索非布韦（A2）。12.3.2非肝实质性脏器移植受者有抗HCV指证的应接受无干扰素治疗（A2）。12.3.3基因2型HCV感染者应给予利巴韦林联合索非布韦治疗，疗程为12-24
35、周（B1）。12.3.4基因1，3，4，5，6型HCV感染者可应用索非布韦联合达卡他韦治疗，疗程为12-24周（B1）。12.3.5基因1或4型HCV感染者可应用索非布韦联合司美匹韦治疗，疗程为12-24周（B1）。12.3.6应用这些联合方案治疗时不需调整环孢霉素或他克莫司的使用剂量。但因缺乏此类患者治疗安全性数据，需密切监测病情（B1）。12.4滥用药物者（People Who Inject Drugs，PWID）12.4.1PWID应常规并自愿检测HCV抗体，若结果为阴性，则每6-12个月检测1次（B1）。12.4.2作为全面普及减害计划的一部分，应为PWID（包括在监狱中的患者）提供洁
36、净的注射器及阿片类药物替代治疗（ Opiate Substitution Treatment，OST）（B1）。12.4.3治疗前的教育内容包括 HCV 传播途径、肝纤维化进展的危险因素、治疗、再感染的风险和降低危害策略（B1）。12.4.4进展期肝病的PWID 应减少饮酒量或戒酒（A1）。12.4.5进展期肝病的PWID 应减少大麻吸食量或戒除大麻（B2）。12.4.6 PWID 的抗 HCV 治疗应基于个体情况，并且需有一个多学科的团队来实施（A1）。12.4.7治疗前的评估包括住房条件、教育程度、文化背景、 社会功能和支持、 经济状况、营养状况和服用药物及饮酒情况。如果有可能，PWID应
37、纳入社会支持服务系统并得到同伴支持（A1）。12.4.8治疗前的静脉药物滥用史或者近期使用药物与低SVR并不相关，但是否治疗需经个体化评估（B1）。12.4.9药物和酒精滥用者、有其他任何社会问题者、精神疾患者及治疗中更频繁服药者，治疗的依从性较差且获得 SVR 的可能性低。治疗中需对其进行更严密的监测并提供多学科支持（B1）。12.4.10应对含干扰素的新治疗方案和无干扰素治疗方案的安全性和有效性进行评估（C1）。12.4.11采用OST的PWID可接受索非布韦或司美匹韦治疗，并不需调整美沙酮和丁丙诺啡的剂量，但需监测阿片类药物的毒性反应或戒断症状（B2）。12.4.12 PWID的干扰素治
38、疗需个体化，尚处肝病早期阶段的患者可等待新的研究结论和/或潜在的优化治疗（B2）。12.4.13PWID和非PWID抗HCV治疗方案相同（B1）。12.4.14应提高对静脉药物滥用史患者采用肝移植治疗的意识（B1）。12.4.15 OST并非肝移植的禁忌证，不应建议OST患者减量或停止治疗（B1）。12.5血红蛋白血症12.5.1合并血红蛋白血症患者的抗HCV治疗指证与普通HCV感染者相同（A1）。12.5.2由于PegIFN-和利巴韦林均可导致贫血，出现血红蛋白血症的患者应避免应尽可能避免应用这两种药物。若必须应用利巴韦林，需密切监测病情并给予输血治疗（A2）。12.5.3基因2型HCV感染
39、者出现血红蛋白血症时只能给予利巴韦林联合索非布韦治疗，疗程为12-24周（B2）。12.5.4基因1，3，4，5，6型HCV感染者出现血红蛋白血症时可应用索非布韦联合达卡他韦治疗，疗程为12周（初治患者）或24周（经治患者）（B2）。12.5.5基因1或4型HCV感染者可应用索非布韦联合司美匹韦治疗，疗程为12周（B2）。12.6合并HIV感染12.6.1对HCVHIV合并感染者，HCV治疗的适应症与单纯HCV感染者相同(A1)。12.6.2对HCVHIV合并感染患者，HCV治疗指导方法与单纯HCV感染者相同，因为治疗后的病毒学结果相同（A1）。12.6.3不推荐司美匹韦联合以可比司他为基础药
40、的治疗方案，也不推荐司美匹韦联合依法韦仑、地拉夫定、依曲韦林、奈韦拉平、利托那韦或HIV蛋白酶抑制剂。(A1)。12.6.4应用阿扎那韦或依托那韦治疗的HIV感染者，达卡他韦每日剂量应调整为30mg；应用依法韦仑治疗的HIV感染者，达卡他韦每日剂量应调整为90mg（B2）。12.6.5前尚无索非布韦与抗逆转录病毒药物间相互作用的报道（A2）。12.6.6 HCV合并HIV感染者接受抗逆转录病毒治疗时应避免使用有潜在相互作用的药物（A1）。12.7出血性疾病合并出血性疾病患者的抗HCV治疗指证与普通HCV感染者相同（A1）。13.未治疗和经治失败患者的随访13.1未经治疗的慢性HCV感染者和经治失败者应定期随访（A1）。13.2非侵入性纤维化分期方法最适于周期性随访评估（A2）。13.3肝硬化患者HCC筛查应持续进行(A1）。14.急性丙型肝炎的治疗14.1急性丙型肝炎患者抗病毒治疗后90%可获得SVR，推荐应用PegIFN-单药治疗，疗程为24周(A1)。14.2急性丙型肝炎合并HIV感染者，推荐PegIFN-联合利巴韦林治疗，疗程为24周（B1）。14.3尽管尚无数据支持，急性丙型肝炎患者理论上也可应用无干扰素疗法治疗，且预期获得SVR的可能性很高。由于尚不清楚缩短疗程和/或降低治疗强度是否影响感染清除率，急性丙型肝炎患者应采用与慢性丙型肝炎患者相同的剂量和疗程（B1）。
