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1、【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】16723783(2011)08008602 中国论文网 【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症，是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失。再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。妊娠期肝内胆汁淤积症发病率0.8%-12%有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高。 【关键词】肝内胆汁淤积 瘙痒 黄疸 血清胆酸 1 病因 肝内胆汁淤积症（ICP）的病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传学特点可能与高女性激素（雌激素）水平、遗传和环境等因素有关。 1
2、、1 雌激素与ICP:妊娠期胎盘合成雌激素，致使孕妇体内雌激素水平大幅度提高，而且实验室研究提示雌激素可使NakATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜流动行降低，使胆汁流出受阻；同时，雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述综合作用导致ICP的发生。流行病学资料提示，ICP多发生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠ICP发病率是单胎妊娠的5-6倍；ICP仅发生在孕期，产后迅速消失；应用避孕药的妇女发生胆汁淤积的表现与ICP的临床症状相似等，都支持上述观点。实验室研究进一步证明ICP孕妇血中雌激素与正常妊娠一样平行增加，而且雌孕激素的合成是正常的，这说
3、明雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及妊娠期肝脏对生理性增高的雌激素敏感性过高引起。 1、2 遗传与环境因素:遗传学研究发现，母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中，ICP发生率明显增加，符合孟德尔优势遗传规律。而流行病学研究提示，冬季高于夏季，并且有明显的种族和地域的差异，包括瑞典、智利等高发病率国家。从而表明ICP的发生与遗传、环境因素有一定的关系。? 2 病理变化 2、1 肝脏:肝脏结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管内，可见胆汁淤积及胆栓形成。电镜下细胞结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 2、2 胎盘:滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间
4、隙缩小，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积。? 3 临床表现 ICP孕妇因母体脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生率增加。由于母血中胆汁酸含量过高引起子宫平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显升高；此外，还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症等。ICP孕妇的典型症状和体征有： 3、1 瘙痒:皮肤瘙痒为首发症状，约80患者30周以后出现，个别出现较早。一般始于手掌、脚掌，逐渐延及小腿、大腿、上肢、胸前及腹部，甚至发展到颜面瘙痒，表现程度不一，日间轻，夜间加重，甚至全身瘙痒，无法入睡，分娩后数小时或数
5、日内瘙痒症状消失。 3、2 黄疸 :20-50患者在瘙痒发生后数日或数周内发现黄疸，部分病例与瘙痒同时发生。黄疸程度一般较轻，或仅有巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩数日后消失。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者的新生儿窒息和围生儿死亡率显著增加。 3、3 其他症状和体征 :瘙痒严重时可失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。? 4 诊断 4、1 临床表现 孕晚期出现皮肤瘙痒，黄疸等不适， 4、2 实验室检查 4、2、1 血清胆酸测定:ICP患者血清胆酸较正
6、常可增加10-100倍，并可持续至产后下降，产后5-8周可恢复正常。因血清胆酸升高是ICP最特异的指征，并且与预后关系密切，其水平越高，则病情越重。因此，动态地检测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。 4、2、2 肝功能测定: 多数患者门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）表现为轻至中度升高，高于正常值2-10倍。ICP患者的ALT较AST更为敏感。合并黄疸者，血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5umol/L，其中50以上为直接胆红素。 4、3 无刺激胎心监护（NST）检查及胎儿生物物理评分法:将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。? 5 治
7、疗措施 积极对症处理，加强母儿监护，适时终止妊娠，改善妊娠结局。 5、1 一般护理:保持病室安静、舒适，温湿度适宜，床铺整洁。指导孕妇选择宽松，舒适、透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤袜，并保持良好的卫生习惯。避免搔抓加重瘙痒和皮肤损伤，可压、拍局部以减轻痒感，保持手部清洁。禁用过热的水洗浴，勿使用肥皂擦洗。有计划安排好护理活动，减少对孕妇睡眠的影响。如因瘙痒严重而影响睡眠时，可给予抗组织胺类或镇静、安眠类药物，并观察其疗效。同时指导孕妇饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物及蛋白含量高的食物，多食水果和蔬菜，补充各种维生素及微量元素。 5、2 加强母儿监护，预防并发症发生 5、2、1 增加产前检查的次数，
8、定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平，动态地了解病情变化。因ICP孕妇常并发突然胎死宫内，目前主张孕34W后每周行NST检查，并将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内窘迫的指标。结合胎动，必要时行胎儿生物物理评分法，用以早期发现隐性胎儿宫内窘迫。 5、2、2 对于在32周内发病的ICP患者，伴有黄疸，妊娠高血压疾病或双胎妊娠或既往有死胎、死产等不良孕产史者，应立即住院监护，每日吸氧2次，每次30-60分钟。适当增加休息时间，取左侧卧位，改善胎盘循环。同时给予高渗葡萄糖，维生素和能量合剂，既达到保肝作用又可提高胎儿对缺氧的耐受性，从而改善妊娠结局。 5、2、3 出现黄疸的孕妇，胎龄达36
9、周；无黄疸而妊娠足月或胎儿肺成熟者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者应及时终止妊娠，降低围生儿病死率。因阴道分娩会加重胎儿缺氧，以剖宫产为宜，以减少母儿并发症。于分娩前补充维生素K1，防止产后出血。 5、2、4 在分娩期和产后，由于ICP产妇维生素K的吸收量较少，所以应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积极给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发生。 5、3药物治疗:药物可改善孕妇瘙痒症状和围生儿预后，减轻胆汁淤积。临床上常用药物有： 5、3、1 腺苷蛋氨酸：治疗ICP的首选药物。该药可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，刺激膜磷脂生成，调节NakATP酶的活性，增加膜通透性，防止雌激素升高所引起的胆汁淤积
10、，可保护雌激素敏感者的肝脏，临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。用量为每日5002000mg,静滴，连用2周后改为口服。 5、3、2 熊去氧胆酸：该药可抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均有明显改善。用量15mg/kgd分3次口服，共20日，间隔2周。再用20日 5、3、3 地塞米松： 该药可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失，用量每日12mg连用1周，在后3日内应逐渐减量至停药，以防止不良反应的发生。 5、3、4
11、苯巴比妥：该药可诱导酶活性和产生细胞素P450从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状；可增加新生儿呼吸抑制的危险，因此临产前不宜应用。用量每次0.03g，每日3次，连用2-3周。 5、4 心理支持:孕妇常应瘙痒影响休息而心情烦躁，担心胎儿及新生儿预后而焦虑。医务人员应耐心倾听孕妇的叙述和提问，评估瘙痒程度及睡眠质量，详细讲解疾病的相关知识，及时提供其所需的信息，帮助孕妇及家人认识疾病并保持良好心态，积极配合治疗。同时发挥家庭支持系统作用，减轻其心理应激，增加孕妇的心理耐受性和舒适感，使其顺利地度过妊娠期和分娩期。 5、5 产后健康教育:指导产妇正确的避孕方法，不可服用含雌、孕激素的避孕药，以免诱发肝内胆汁淤积，定期检测肝脏功能。 作者单位：625300 四川省汉源县人民医院 转载请注明来源。原文地址：
