心血管内科护理工作急救流程.doc

《心血管内科护理工作急救流程.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管内科护理工作急救流程.doc（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、呼吸困难急救流程呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等 开放气道，头后仰抬高有 下颌，置口咽通气管， 膈下腹部冲击气道梗阻、喘鸣 或气管插管 气道异物 气管镜下取异物 吸痰 若无效行环甲膜穿刺 给氧无 有观察有无气胸 粗针头排气或胸腔置管引流 给氧 无 有 吸氧 观察生命体征观察有无哮喘、 按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药物、激素等） 血气分析 COPD 必要时气管插管 血氧饱和度监测 心电监护 无 纠正水、电解质 酸碱平衡 有 吸氧观察有无肺水肿 按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿） 必要时气管插管 病情恶化 气管插管呼吸困难急救流程1. 观察患者有无出现呼吸困难，三凹征，紫绀，烦躁不安等症状。2

2、. 患者有气道梗阻，喘鸣症状时给予开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管，给予吸痰，吸氧。有气道异物时膈下腹部冲击，气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺。3. 观察有无气胸，如有用粗针头排气或胸腔置管引流，给予吸氧。并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡，病情加重时遵医嘱给予气管插管。4. 观察有无哮喘，如有给予吸氧，根据医嘱给药（抗生素、支气管扩张药物、激素等），必要时气管插管。并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡。病情加重时遵医嘱给予气管插管。5. 观察有无肺水肿，如有给予吸氧，按医嘱用药（硝

3、酸酯类、吗啡、速尿），必要时给予气管插管。并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡。病情加重时遵医嘱给予气管插管。急性肺水肿、低血压、休克治疗流程临床征象：休克，低血压，充血性心衰，急性肺水肿急性肺水肿 容量的问题 泵的问题 心率的问题一线措施： 给予：给氧，必要时插管 输液 心动过缓 心动过速硝酸甘油舌下含 输血 见相应流程 见相应流程速尿0.5-1mgkgIV 基于原因的相应措施吗啡2-4mgIV 考虑血管加压药 血压收缩压 收缩压 收缩压 收缩压 收缩压根据血压选择 70mmHg有 70-100mmHg有 70-100mmHg无 100mmHg2

4、线药物 休克症状体征 休克症状体征 休克症状体征 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 硝酸甘油 0.5-30ugminIV 2-20ugkgminIV 2-20ugkgminIV 10-20 ugminIV二线措施-急性肺水肿如收缩压100mmHg，用硝酸甘油如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状体征，用多巴胺如收缩压100mmHg，无休克的症状体征，用多巴酚丁胺 进一步诊断和治疗的考虑： 识别和治疗可逆性原因 肺动脉插管 主动脉内囊反博 血管造影和PCI 其他的诊断性检查 外科措施 其他的药物疗法急性肺水肿、低血压、休克治疗流程1. 评估患者是否发生休克、低血压、充血性心衰或急性肺水肿并找

5、出原因。2. 如果是容量的问题给予输液、输血、基于原因的相应措施，考虑使用血管加压药。如果是心率的问题：心动过缓患者按相应的处理流程处理，心动过速患者按相应的处理流程处理。急性肺水肿患者的一线处理措施：给氧，必要时插管，硝酸甘油舌下含服，速尿0.5-1mgkg IV，吗啡2-4 mg IV。如果是泵的问题监测血压。3. 收缩压70mmHg ，有休克症状及体征者给予去甲肾上腺素0.5-30ugmin IV。收缩压70-100mmHg，有休克症状及体征者给予多巴胺2-20 ugkg min IV。收缩压70-100mmHg，无休克症状及体征者给予多巴酚丁胺2-20 ugkg min IV。收缩压1

6、00 mmHg者给予硝酸甘油10-20 ugmin IV。4. 急性肺水肿患者根据血压选择二线药物：如收缩压100mmHg，用硝酸甘油。如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状体征，用多巴胺。如收缩压100mmHg，无休克的症状体征，用多巴酚丁胺。5. 进一步诊断及治疗的考虑：识别和治疗可逆性原因，肺动脉插管，主动脉内囊反博，血管造影和PCI，其他的诊断性检查，采取外科措施及其他的药物治疗。急性心梗急救流程 持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射 伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性 心电图改变绝对卧床休息 解除疼痛： 有心律失常、 环境安静吸氧 杜冷丁，吗啡 休克、心衰的 保持大便通畅心电

7、监护 硝酸酯类等 病人按相应流程 心理护理 处理 根据病情 溶栓治疗 急诊介入治疗 建立两条静脉通道 按介入治疗护理流程 检测心肌酶谱、TNI、 处理血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能服用阿司匹林300mg 遵医嘱使用溶栓药物检测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理急性心梗急救流程1.患者出现持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变。2.嘱患者绝对卧床休息，给予吸氧，心电监护。遵医嘱解除疼痛：杜冷丁，吗啡，硝酸酯类等。有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理。保持环境安静，大便通畅，给予心理护理。3.根据病情给予急诊介入治疗，

8、按介入治疗护理流程处理。4.根据病情遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓治疗时建立两条静脉通道，检测心肌酶谱、TNI、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能。5.服用阿司匹林300mg，遵医嘱使用溶栓药物。6.监测溶栓治疗的效果，观察有无并发症，并给予相应处理。急性左心衰竭急救流程呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓 心率增快、双肺湿罗音半卧位或半坐卧位双腿下垂 开放静脉通路高流量吸氧，20%-30%酒精湿化 按医嘱给予：镇静、强心、利尿心电监护 扩血管、平喘、激素等治疗记录尿量 病情观察 评估：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等 做好抢救记录急性左心衰竭急救流程1.

9、患者出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率增快、双肺湿罗音。2. 嘱患者半卧位或半坐卧位双腿下垂，给予高流量吸氧，20%-30%酒精湿化，给予心电监护，记录尿量。3. 开放静脉通路，按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗。4. 严密观察病情，随时评估意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等，做好抢救记录。心包填塞急救流程 静脉压升高1.47kpa 心搏微弱、心音遥远 血压下降、甚至不易测出、脉压差很小 气促、心悸、胸闷、出汗等 半坐卧位、前倾坐位 吸氧 心电监护 控制输液速度心包穿刺 心包切开 监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护 观察 神志 心前

10、区疼痛 引流液的颜色、性质、量 24小时出入量心包填塞急救流程1. 患者出现静脉压升高1.47kpa，心搏微弱、心音遥远、血压下降、甚至不易测出、脉压差很小、气促、心悸、胸闷、出汗等。2. 嘱患者取半坐卧位、前倾坐位，给予吸氧、心电监护、控制输液速度。3. 遵医嘱给予心包穿刺或心包切开。4. 监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护。5. 观察患者神志、心前区疼痛、引流液的颜色、性质、量及24小时出入量。心动过缓的处理流程HR60次分且临床情况不稳 保持气道通畅，必要时辅助通气氧疗 心电监护（确认心律）、监测血压、氧饱和度 建立静脉通路 心动过缓引起的底灌注症状和体征（如急性意识改变、胸痛发作、

11、低血压或其他休克表现）观察监护 准备经皮起搏：高度传导阻滞时立即进行，不要延误（型AVB或AVB） 在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg，可重复至总量3mg，如无效，开始起搏。 在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素2-10ugmin或多巴胺2-10ugKgmin静脉滴注 准备静脉内起搏 病因治疗 考虑专家咨询注解：如果出现无脉心脏骤停，启动无脉性电活动处理流程：导线并治疗可能的发病原因（6H,5T）低血容量 中毒 低氧心包填塞 酸中毒 张力性气胸高低血钾 冠脉或肺血栓 低温创伤 低血糖心动过缓的处理流程1. 患者出现HR60次/分且临床情况不稳等症状。2. 保持气道通畅，必要时辅助通气。给予

12、氧疗，心电监护（确认心律）、监测血压、血氧饱和度，建立静脉通路。3. 观察患者并监护。4. 准备经皮起搏：高度传导阻滞时立即进行，不要延误（型AVB或AVB）。在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg，可重复至总量3mg，如无效，开始起搏。在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/Kg/min静脉滴注。5. 准备静脉内起搏。给予病因治疗，考虑专家咨询。注解：如果出现无脉心脏骤停，启动无脉性电活动处理流程：导线并治疗可能的发病原因（6H,5T）低血容量 中毒 低氧心包填塞 酸中毒 张力性气胸高低血钾 冠脉或肺血栓 低温创伤 低血糖心动过速的处理流程1 有脉搏的心

13、动过速2 评估并支持ABC 给氧监护心电图（识别节律）血压，氧饱和度 识别并治疗可逆原因 症状持续5建立IV通路 3 病人是否稳定？ 4 立即同步电复律获取12导联心电图 不稳定征象：急性意识改变，胸痛 建立静脉通路，如病人清醒或节律记录 稳定 发作，低血压其他休克征象 不稳定 给镇静剂：勿延搁复律是否为窄QRS波？ 注：频率相关症状常见于心率 考虑专家会诊（0.12秒） 150次分 如果发展成为无脉性骤停 （见于脉性骤停流程）6 窄 12窄QRS波：节律是否规律 宽QRS波：节律是否规则？建议专家会诊规则 不规则 规则 不规则7 11 13 14尝试迷走神经 可能为房颤房扑 如为室速或不确定

14、的节律 如为房颤伴差异传导给腺苷6mg快速静 或多源性房速 氨碘酮150mgIV10分钟 见框11推，未转复者再给 考虑专家会诊 可重复用，最大量2.2g 如有预激综合症（AF+WPEW）12mg，可再重复 控制心率（硫氮卓 24h准备择期行同步复律 建议专家会诊12mg 酮或B-受体阻滞剂 如为室上速伴差异传导 避免房室结阻滞剂（腺苷、8 ，当有肺部疾患或 给腺苷（见框7） 地高辛、硫氮卓酮、异搏定）节律是否转复？ CHF时B-受体阻滞 考虑抗心律失常剂（如氨碘酮注：考虑专家会诊 剂要慎用） 150mgIV10分钟） 转复 不转复 如再发生多形性室速9 10 请专家会诊可能为折返性室上速 可

15、能为房扑，异位房速或交界性心动过速 如为尖端扭转型室速观察有无再发 控制频率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当 给镁剂，5-60分钟内给1-2g，再发可使用腺苷或长效 有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎 然后滴注房室结阻滞剂如硫氮卓 用）治疗原发因素酮或B-受体阻滞剂 考虑专家会诊注解：1. 如病人转为不稳定，见框4。2. 评估阶段：尽可能保护、确认气道设施位置并建立血管通路。考虑专家会诊。准备复律。3. 治疗可能的原因：6“H”：低血容量、低氧、氢离子（酸中毒）、低高血钾、低血糖、低温。5“T”：中毒，心脏填塞，张力性气胸、栓塞（冠脉或肺）、创伤（低血容量）。心动过速的处理流程1. 评估

16、患者有无出现有脉搏的心动过速并支持ABC，给予吸氧，监护心电图（识别节律）血压，氧饱和度，识别并治疗可逆原因。2. 观察患者情况是否稳定？不稳定征象：急性意识改变，胸痛发作，低血压其他休克征象。注意：频率相关症状常见于心率150次分。3. 如患者情况不稳定，立即同步电复律，建立静脉通路，如病人清醒给镇静剂：勿延搁复律。如果发展成为无脉性骤停，按无脉性骤停流程处理。4. 如果患者情况稳定，建立静脉通路、获取12导联心电图或节律记录，评估是否为窄QRS波？（0.12秒）5. 出现窄QRS波的患者观察节律是否规律。节律规律时尝试迷走神经手法给腺苷6mg快速静推，未转复者再给12mg，可再重复12mg

17、。节律不规律者可能为房颤房扑或多源性房速，考虑专家会诊，控制心率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当有肺部疾患或CHF时B-受体阻滞剂要慎用）。6. 患者心电图QRS波宽时观察节律是否规则并建议专家会诊。节律规则时如为室速或不确定的节律胺碘酮150mgIV10分钟，可重复用，最大量2.2g24h准备择期行同步复律如为室上速伴差异传导给腺苷。QRS波宽，不规则时如为房颤伴差异传导考虑专家会诊，控制心率。如有预激综合症（AF+WPEW），建议专家会诊，避免房室结阻滞剂（腺苷、地高辛、硫氮卓酮、异搏定）。考虑抗心律失常剂（如胺碘酮150mgIV10分钟）。如再发性多形性室速请专家会诊，如为尖端扭转型室速

18、给镁剂，5-60分钟内给1-2g，然后滴注。7. 窄QRS波规则用药后观察节律是否转复？考虑请专家会诊。如转复可能为折返性室上速，观察有无再发，再发可使用腺苷或长效房室结阻滞剂如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂。如用药后不转复可能为房扑，异位房速或交界性心动过速，控制频率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎用），治疗原发因素，考虑专家会诊。心源性休克急救流程有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征心肌损伤 心脏填塞 心律失常心电监护 心电监护 心电监护监测CVP 配合

19、心包穿刺 确认心律失常类型吸氧 按医嘱使用抗心律血管活性药物的使用 失常药物 无效 强心抗休克治疗 主动脉内气囊反博 有效 病情观察神志 心电监护 尿量 观察药物疗效精神状态 监测生命体征 水电解质、酸碱平衡 及副作用心源性休克急救流程1. 确认患者有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常），检查患者有无心率增快、血压下降、脉压差减少症状；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征。2. 心肌损伤患者给予心电监护、监测CVP、吸氧并使用血管活性药物。心包填塞患者给予心电监护并配合心包穿刺。心律失常患者给予心电监护、确认心律失常类型并按医嘱使用抗心律失常药物。3. 给予强

20、心抗休克治疗，如强心抗休克治疗无效给予主动脉内气囊反博。如强心抗休克治疗有效进行病情观察。4. 观察患者神志、精神状态。给予心电监护，监测生命体征、尿量、水电解质、酸碱平衡，观察药物疗效及副作用。成人心脏病突发事件处理流程评估病人对刺激的反应有反应 无反应持续观察 启动急诊医疗服务系统（EMS），叫帮助给予相应治疗 准备除颤仪 评估呼吸（开通气道，通过看、听、感觉进行评估） 有呼吸 无呼吸 如无创伤，予康复体位 给2次使胸廓抬起的呼吸 评估循环（触颈动脉） 有脉搏 无脉搏有可能发生心脏骤停的 心血管病 心脏骤停 给氧辅助呼吸气管插管 开始30分钟按压与2次呼吸的循环 监测生命体征 直至除颤仪到

21、位，或患者开始有活动 心电监护，12导联心电图 采集病史 室颤室速 （VFVT） 可疑原因 是 否 立即除颤一次，继续 继续行CPR5个循环心律失常 AMI 低血压休克 CPR5个循环 ，每5个循环检查1（过快过慢） 急性肺水肿 次节律 气管插管 确保插管位置正确 及有效通气 确认心律失常性质 并找原因 心电活动 有 无 无脉搏的心电 心室停顿（进行 活动（PEA）（进 相应处理）行相应处理）成人心脏病突发事件处理流程1. 成人心脏病突发时评估病人对刺激的反应，如有反应继续观察并给予相应治疗。如无反应启动急诊医疗服务系统（EMS），叫帮助，准备除颤仪，评估呼吸（开通气道，通过看、听、感觉进行评

22、估）。2. 患者有呼吸时如无创伤，予康复体位。患者无呼吸时给2次使胸廓抬起的呼吸，评估循环（触颈动脉）。3. 如患者有脉搏有可能发生心脏骤停的心血管病。给予吸氧、辅助呼吸、气管插管，监测生命体征，心电监护，12导联心电图并采集病史。其可疑原因有心律失常、AMI、低血压、休克、急性肺水肿。4. 如患者无脉搏心脏骤停时开始30分钟按压与2次呼吸的循环直至除颤仪到位，或患者开始有活动。评估心电图示室颤或室速。5. 如心电图示室颤立即除颤一次，继续CPR5个循环。如心电图示室速继续行CPR5个循环，每5个循环检查1次节律，给予气管插管，确保插管位置正确及有效通气。确认心律失常性质并找原因。6. 评估有

23、无心电活动，如出现无脉搏的心电活动进行相应处理，如无心电活动-心室停顿时进行相应处理。高血压急症急救流程有高血压病史突然血压升高急进型高血压： 高血压危象： 高血压脑病：舒张压持续130mmHg 血压明显升高（收缩压为主） 脑水肿、颅内压增高头痛、视力模糊、眼底出血、 头痛、烦躁、眩晕、恶心、渗血和乳头水肿 呕吐、心悸、气促及视力肾损害突出：蛋白尿、血尿及 模糊管型尿，并可伴肾功能不全快速降压治疗 遵医嘱使用镇静药 有颅内高压状态 无颅内高压状态 20%甘露醇或速尿 降颅内压治疗心电监护 卧床休息 保持呼吸道通畅观察生命体征、意识、 环境安静 吸氧瞳孔 心理护理监测降压效果高血压急症急救流程1

24、. 询问患者有无高血压病史，出现突然血压升高。有些患者出现急性型高血压：表现有舒张压持续130mmHg、头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿，肾损害突出：表现有蛋白尿、血尿及管型尿并可伴肾功能不全。高血压危象患者表现有血压明显升高（收缩压为主）、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊。高血压脑病患者出现脑水肿、颅内压增高等症状。2. 快速降压治疗，遵医嘱使用镇静药物。有颅内高压状态的患者给予20%甘露醇或速尿降颅内压治疗。3. 给予心电监护、观察生命体征、意识、瞳孔、监测降压效果。4. 嘱患者卧床休息，保持病室环境安静，给予心理护理。5. 给予吸氧，保持呼吸道通畅。介入治疗术前

25、护理流程 介入治疗术前解释目的、意义及注意事项术前准备：备皮、碘皮试、术中用药术前宣教：介绍手术过程，导管室环境，介绍术后注意事项及活动，指导练习床上大小便术前禁食水评估两侧足背动脉搏动并做好记录术前测生命体征并记录更换衣裤，排空大小便检查术前准备是否完善带术中用药（药品、沙袋等）介入治疗术前护理流程1. 术前解释目的、意义及注意事项。2. 做好术前准备：备皮、碘皮试、术中用药。、3. 做好术前宣教工作：介绍手术过程，导管室环境，介绍术后注意事项及活动，指导练习床上大小便。告知术前禁食水。4. 评估两侧足背动脉搏动并做好记录。5. 术前测生命体征并记录，更换衣裤，排空大小便，检查术前准备是否完

26、善，带术中用药（药品、沙袋等）介入诊疗术后护理流程妥善安置患者体位（穿刺侧下肢外展平伸、制动）检查穿刺点是否 比较两侧足背动脉 观察末梢循环情况出血，沙袋压迫位置 搏动是否对称 并记录是否正确根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录按医嘱进行术后治疗遵医嘱松宽绷带，去沙袋，密切观察出血情况、生命体征及病情变化，逐渐增加活动量介入诊疗术后护理流程1. 妥善安置患者体位（穿刺侧下肢外展平伸、制动）。2. 检查穿刺点是否出血，沙袋压迫位置是否正确。比较两侧足背动脉搏动是否对称。观察末梢循环情况并记录。3. 根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录。4. 按医嘱进行术后治疗。5. 遵医嘱松宽绷带，去沙袋，密切观察出