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1、01. 頸椎側面像之概述 Prevertebral soft tissue Vertebral column Spinal canal Spinous process 脊椎前方的軟組織，包括了食道及肌肉。前方是咽喉與氣管的空氣，黑色。這層軟組織的前緣並不是一直線，而是在會咽軟骨時開始有食道的影子，呈現所謂的 step-off 曲度。這個曲線形狀以及厚度非常重要。尤其是在外傷的病人。頸椎的嚴重外傷，不管是骨折或脫位，多半會伴隨附近軟組織的腫脹。脊椎本身。學名叫做 vertebral column 脊柱。頸椎由一節一節的 vertebral body 所構成，節與節中間是椎間盤，像磚塊一樣，疊成一
2、個柱子，用來支撐頭顱。頸椎一共有七節。第一節跟第二節形狀非常特殊，第三節以下，到第七節，形狀非常相似。你對這張 X 光現在數一數脊椎看看，從 C1 數到 C7。應該還可以數到 C8。不過那個 C8 應該稱為 T1，因為頸椎只有七節。Spinal cannal 是一個隧道。就像是房子的天井一樣，四周圍著骨頭，中間空洞。裡面有脊髓 cord 穿過。這個隧道是脊柱最重要的結構。前方從脊柱的後緣算起，後方到 spinous process （脊突）的前緣。如果你看解剖的教科書，Spinal cannal 的後緣其實應該是椎弓 lamina，但是在 X 光上，椎弓的位置很難界定他的範圍，因為椎弓是斜的。
3、看 X 光時，要練習在視野內浮現 spinal cannale 的形狀。 Spinous process 脊突。我們利用脊突的前緣來界定 spinal cannal 的後緣。 但是在 X 光上，每一節脊突的前緣是斜的曲線。那麼怎樣叫做界線？你想像脊突的前緣是個圓形，做個切線，帶一點想像力，就可以劃出來了。如果你不知道切線是什麼？那麼參考底下 MRI 的解剖，就知道要怎麼劃出界線了。至於脊突的後面的突起，通常並不是那麼漂亮的線形。不過，連起來，應該也是有點平滑。不會一下子凹進去，一下子突出來的。 Alignment這幾個顏色的分界線，很重要。我們叫做 Alignment。中文的意思是，看看有沒有
4、對齊。如果沒有對齊，那麼我們就稱為 dislocation 脫位。這在 trauma 非常重要。X 光上，需要檢查的線包括：1. 脊柱前方連成的線，2. 脊柱後方連成的線，3. 脊突前方連成的線，以及4. 脊突後方連成的線。後面章節，我們還會談談其他的線，像是 facet joint 連成的線，現在暫時不介紹。這些線怎樣叫做有沒有對齊呢？一根竹子有好多節。整根光滑得像甘蔗，當然我們說對齊得很好。但是竹子的節與節之間，有時會鼓起來，節與節之間有隆起，就像手指的關節一樣。那麼一根竹子就不是那麼的光滑了，但是我們還是說他很直。這張是年輕人的 X 光，所以每一塊 vertebral body 的前緣平
5、直。老人家的 X 光，椎間盤上下會有很多骨刺，那麼，前緣線可能不是那麼平直，但是我們還是會說 alignment 很好。我放了個 MRI 給你看。讓你對照瞭解 X 光的解剖。要瞭解上面說的各種顏色部分與所謂的四條對齊線，我們來看個有問題的片子，會比較明瞭些。 Thickening of prevertebral soft tissue 首先你看這一張脊椎外傷的片子。不賣關子，我直接告訴你，這張片子主要是脊椎前的軟組織變厚。其他無甚異狀。中間的圖片是 MRI。脊髓內有挫傷，C1-2 後方韌帶懷疑斷裂，第四五椎間盤有水腫。這些暫時不要管，你看看脊柱前方有一大片白色的影像，這些影像就是脊椎外傷常會看
6、見的腫脹。你回過頭對照一下從 X 光上看到的軟組織腫脹。一般會在會咽看到食道突起的現象已經消失了，整個空氣介面變成平滑的一條線。當然厚度也增加了很多。最右邊的小圖是一個月後的影像。我們看到脊柱前的腫脹已經完全消失了。為什麼我要第一個提到脊柱前的軟組織？第一個原因是因為很重要。第二個原因是因為我的經驗中，大部分的住院醫師看 X 光都沒有習慣看這個地方。這個地方很重要。甚至耳鼻喉科的很多疾病都會從這裡看出來。 Disruption of vertebral column and spinal canal其次看這張頸椎 X 光。我們看看脊柱前方的軟組織。病人氣管裡面有隻 endo，咽喉裡面沒有了空氣
7、，所以軟組織不明確，我們就算到 endo 的地方好了。很明顯的軟組織變厚，會咽與食道的交接也看不到了。我們說脊柱前的軟組織太厚。然後我們看看脊柱。先看脊柱的前緣線，我把他用粉紅色劃了出來。從 C2 一直到 C4 的前緣可以劃成一直線。到了 C4 跟 C5 之間，劃的線就折到了。（如果你看不出來就去撞牆）。接著看看脊柱的後緣，就是我劃的水藍線。也是一樣。你自己畫畫看，C2 到 C4 後緣很直，而到了 C4 跟 C5 之間就沒對齊了，C4 往前滑脫了。滑脫的程度約脊椎體的 50 。所以在脊柱的部分我們說C45 處有往前的脫位接著我們看綠色的線。這是脊突前緣所連成的線。是不是一樣也在 C4 跟 C5
8、 之間折到？錯！你一定沒有劃線看看。你從 C1 往下劃脊突的前緣，會發覺 C1-C2-C3 還蠻成一條線的。到了 C4 就歪掉了。而 C4 跟 C5 脊突的前緣反而是比較正常的線。所以這個脊突線是 C3 跟 C4 之間脫位了。那麼這個脫位對脊髓有沒有什麼影響？看脊髓當然用 MRI 比較清楚。但是我們從一般的 X 光也可以做粗淺的判斷。我們劃了脊柱後緣水藍線與脊突前緣的綠線，兩線之間劃黃色的部分就是 spinal canal，這個 Canal 在 X 光上，可以想像成是脊髓。現在可以看到已經扭曲，病人的脊髓是很可能受到傷害的了。事實上這個病人是完全癱瘓了。所以我們說脊髓受到壓迫。綜合起來，病人脊
9、柱前的軟組織腫脹，C45 脫位，造成脊髓壓迫。這是基本的頸椎 X 光判讀。如果能看到這樣，以經及格了。一般臨床上病人的處理，最重要的部分已經很夠了。當然，仔細一點看的話，你會看到這個病人 facet dislocation，還有椎弓 lamina 的粉碎性骨折。 這些以後再談。 Anatomy of lateral structures C2 Halo Foramen of vertebral artery Facet joint Transverse process Ucinate process Posterior arch of C1 Lateral body of C1我把標準的 X
10、光再一次放在這裡，不過標示顏色的部分跟上次不一樣。這些彩色標示的東西，是 MRI 正中的切面看不到的東西。你可以對照看看。這一部份的構造是屬於外側的構造，當然正中的 MRI 切面會切不到。但是 X 光是透視的，而不是切面的，所以會看到這些屬於旁邊的構造。這樣比較外側的構造，一般不會壓迫脊髓。但是 X 光上就是看得到這些東西，有時一些變化會造成判讀時的困擾，所謂的生雞蛋沒有，放雞屎一堆。不過，如果你學會了判讀這些構造，那麼對診斷的輔助就如虎添翼了。上面的 C45 脫位的例子，如果仔細看也會有 facet joint 脫位與椎弓的粉碎骨折。判讀到的異常越多，那麼用來支持診斷的證據就越多。兩個證據來
11、定犯人的罪，總比單一證據來得穩當，做診斷時也比較不會心虛。後面我們會舉一些病例，學習除了診斷脫位外，還要分析為什麼脫位，這時 facet joint 就非常重要了。02. 高位頸椎正常側面像 這章先談高位頸椎的解剖，也就是第一二節頸椎。這兩節頸椎形狀非常特殊。別的脊椎節，只有號碼，譬如頸椎第六節，而頸椎第一節與第二節有他們的名字。所以要花點時間特別把這兩節拿出來談。 C2 Halo Foramen of vertebral artery Facet joint 橫突Transverse processUcinate process C1 後弓 posterior arch C1 側骨塊 lat
12、eral body C1 的解剖構造希臘神話故事裡面有位巨人，用兩個肩膀扛著地球。頸椎第一節叫做 Atlas，就是那個巨人的名字，兩個肩膀，扛的是一個大球（頭顱）。解剖上，第一節頸椎是一個環，加上兩個肩膀。肩膀我們稱為 lateral mass，側骨塊的意思。骨塊上承頭顱枕骨，下壓 C2 的肩膀。環在骨塊前方的稱為 anterior arch 前弓，在骨塊後方的稱為 posterior arch 後弓。 最特殊的一點是，C2 有一個齒狀突插入到 C1 的圓環內，位置是偏前方，跟前弓接在一起。如果我們要看 X 光上的 lateral view 那麼，C1 的側面解剖圖就如下。 Contour o
13、f prevertebral soft tissue C1 anterior arch C2 and Odontoid process Clivus Mastoid bone C1 posterior arch Mandible C1 lateral body你應該在這裡停下來，慢慢的品嚐上面的這三張圖，直到瞭解 C1 的影像。有一點非常重要。X 光上，Spinal canal 的前緣是 C2 齒狀突的後緣，而不是 C1 側骨塊的後緣。這點非常重要，你一定要分清楚。 C2 的解剖C2 看起來形狀很奇怪，他最重要的兩個個特性是跟 C1 的前弓相接的齒狀突，以及承接 C1 側骨塊的肩膀。其他呢？其
14、實，他跟底下 C3-C7 的差別只是上身跟別人不一樣，下身的解剖是一樣的。下身有 endplate 接椎間盤，兩側後方有 facet 接下面一節的 facet。他的側面解剖圖如下。側面圖看，還真像隻海豹。等一下從 X 光看看，還會不會像海豹。這裡，海豹的頭，也就是齒狀突起，被 C1 的側骨塊遮住了。看得到的是扛著 C1 的肩膀。肩膀底下有一個凹洞，在模型的這張圖不明顯，要找一下，那是叫做 vertebral artery 的 foramen。然後我們看到海豹的腳（你要說是手也可以），那就是 C2 的 facet。承接這個 facet 的就是 C3 的 superior facet。我們看看 X
15、 光。Odontoid process Contour of prevertebral soft tissue C2 facet process C2 body C2 spinous process C2 Halo Foramen of vertebral arteryHalo這個標示是什麼？。這個 halo 也稱為 ring，就是一個戒指的圓環。那並不是承接 C1 的肩膀關節。 看看 C3，這個地方好像是 transverse process。但是 Halo 跟 transverse process 沒有關係。很多人研究過這到底是什麼影像，把 C2 模型拿來，翻過來，翻過去，找不到這樣的構造
16、。其實，這個環只是 C2 body 裡面的一些骨質 trabeculation 的排列造成的影像，不是什麼結構。唯一的用處是，讓我們判斷 C2 body 有沒有 fracture。假如 C2 body 有骨折，（譬如 type III odontoid fracture），那麼這個骨髓排列會斷裂，也就是說，這個戒指的圓圈會破壞或變形。注意：這個圓圈是左右各一重疊在一起，如果片子照得不是很正，我們就會看到兩個圓圈。好了。這裡你還是應該停下來，品嚐一下，瞭解 X 光上的這些構造。 正常的 C1-2 X 光側面像的判讀脊椎前軟組織的曲線 C1 前弓與齒狀突之間的距離 C1 側骨塊的後緣 Spinal
17、 canal 的寬度 C2 及齒狀突的後緣線 C1-2-3 的脊突前緣線脊椎前軟組織：在 C1-2 正常的脊椎前軟組織的曲線應該是個很輕微的3字。在 C1 以上跟以下是個內凹的曲線，而在 C1 是個外突的曲線。或者簡單一點講，就是 C1 前方應該有個隆起。這個曲線非常非常重要，有時診斷只能靠這個線索。以後我們看外傷病例時再注意，就會比較瞭解現在說的重要性了。這張片子還不是很典型。Spinal canal 的前緣：Spinal canal 的前緣是我劃的紫色部分，也就是 C2 齒狀突的後緣。黃色的線是 C1 側骨塊的後緣，跟 Spinal canal 沒有關係。千萬不要搞錯。而 Spinal c
18、anal 的前後徑的寬度就是綠色的線，我劃了兩條綠色的線，表示在 C1 跟 C2 的地方所量到的 spinal canal 的寬度，也就是紫色跟紅色兩條線之間的距離。C1 前弓與齒狀突的距離：我劃藍色的部分。齒狀突跟 C1 的前弓應該是緊密接觸的。如果兩者的距離超過 4mm 表示兩者關係生變，有問題了。通常表示 C1 往前脫位，那麼齒狀突後方就會擠壓脊髓所在的空間。C123 脊突前緣線：紅色的線是將 C1 脊突的前緣跟 C3 脊突的前緣連接起來所劃的一條很直的線。那麼 C2 的脊突前緣應該恰好接觸到這個線上，三者成一個直線。如果三者不能連成一條直線，那麼表示關係生變。這道理聽起來好像想當然爾，
19、不過這樣簡單的道理卻非常重要，重要到這條簡單的線還有個名稱。 側骨塊上下的關節：C1 側骨塊，上承頭顱枕骨，應該有個關節面，但是因為關節面是有點面向我們，所以看不到。要診斷枕骨跟 C1 的脫位很不簡單。同樣，側骨塊壓在 C2 的肩膀上，應該有個關節面。因為也是有點面向我們，也不容易看到。有時看到關節面在 C2 肩膀上有個黑線，還要小心是不是齒狀圖骨折，還有可能是齒狀突小時候遺留下來的融合痕跡Subdental synchondrosis。什麼是 Synchondrosis 以後有機會再談。 我要提醒一下。側骨塊 Lateral mass，圓環，後弓，椎弓，脊椎動脈孔都是兩側的構造。你看到的 X
20、 光側面像，如果病人頭歪，那麼兩側的影像不會重疊，這些構造會呈現兩個影子。那不是你複視，而是本來兩側的構造就應該有兩個影子。這兩個影子可能一前一後，差一點點。也可能一上一下差一點點。在 C1 看到 posterior arch 變兩個影子一上一下，甚至連個圓圈的影子都照出來了，是很常見的。03. 頸椎第一二節正面像 Open mouth view這是一般的 Skull AP view。在病人的鼻腔下，Hard palate 與下巴之間，可以看到頸椎第一二節的正面像。你可以清楚的看到第二節的齒狀突。不過，這些影像很雜亂。因為混有 hard palate 以及上下顎的很多根牙齒的影子。病人的上門牙
21、，整排都在 C2 的地方。粗略是可以看，但是要詳細一點，最好把牙齒的影像避開。也就是要病人把嘴巴張開。這就是 Open mouth view。 Open mouth view 主要是看 C1 跟 C2 的 AP view。如果你要看比較低的脊椎 AP view ，就照一般的 AP view。 這就是 Open mouth view。你看到上下顎的牙齒分開了，露出後方的頸椎第一二節。 Anatomy of AP view of C1-2C1 的解剖在正面向主要看到兩側的側骨塊。前弓與後弓影像會重疊。另外在兩旁還有所謂的橫突，隱隱約約還是看得到。C2 解剖在正面向主要看到齒狀突，以及兩側的肩膀。中
22、間的脊突也可以辨認。C1 的側骨塊 C1 Posterior arch Vertebral artery foramen Occipital condyle C2 齒狀突 C2 脊突 spinous process 這張就是 Open mouth view。你看到兩排牙齒，張得好開。一般來說，這麼合作的片子還真不多。很難避免的，常常有牙齒的影像混在裡面。 前面說過了，C1 Atlas 的兩個 lateral mass 挑起地球，然後又放在 C2 的兩個肩膀上。而 C2 則有齒狀突起，插在兩個 lateral mass 之間。這就是 Open mouth 基本的構造。其他還要辨認的構造，我用顏色
23、標示出來。 你現在最好停下來，慢慢欣賞，仔細辨認上面的構造。否則後面會看不懂。 正常 open mouth C1-2 的關係 辨認出這些構造以後，要怎麼樣看是不是位置有問題，或是要量哪些距離？脊突：首先辨識脊突的位置，看是不是在正中央。C1 是個環，跟 C2 之間本來就是做旋轉動作的。如果病人照 X 光時，頭是旋轉不正，那麼判讀會有問題。會以為有左右的脫位。一般看 open mouth view 省略了這個步驟，因為我們都信任 X 光技師照片子時都很注意照得正中央，其實不一定照得正確。其次看看 C1 側骨塊壓在 C2 肩膀的關節，劃紫色的部分。正常時，C1 側骨塊的外緣，跟 C2 肩膀的外緣應
24、該是對齊的，我劃成紅色。如果沒對齊就是關係歪了。然後看齒狀突跟兩旁 C1 側骨塊的距離是不是對稱，我劃藍色的部分。你應該可以辨認 C1 上承枕骨的關節，道理相同，不再詳述。最後你需要嘗試辨認黃色的那條線，那是 C1 的後弓重疊上來的影子，常常會困擾我們，以為是齒狀突的骨折線。事實上，open mouth view 因為很多重疊線，包括嘴唇，上下門牙，等等，判讀很困擾，實際上對 C12 的診斷價值並不如我們想像的那麼高。04. 頸椎第一二節骨折脫位 （上篇） C1 fracture and Odontoid fracture dislocation 這張 X 光，看到什麼？比較明顯的是 C1 的
25、後弓 Posterior arch 骨折。還有呢？你看得出來這是 C2 齒狀突骨折並且有向前的脫位嗎？首先看看，脊椎前的軟組織曲線不正常。正常曲線突出的頂點應該在 C1，這張片子最突的地方在 C1-2 的交接處。表示 C2 前方有腫脹的現象。其次，齒狀突靠基底處，隱隱約約有不規則的黑線。正常的 C1-2 肩膀的關節形成的黑線，一般看不到，如果看得到也是平滑的一條線，不會有彎曲或不規則的情況。最後，從脊突排列的位置，看出有 C1-2 往前的脫位。把 C2 跟 C3 的脊突前緣畫一條切線，結果 C1 的脊突前緣超出了這條線，有往前移的現象。這條線非常重要。下面的病例都要注意這條線。正常的 spin
26、al canal 在 C1 的地方是最寬的，Spinal canal 在這裡好像是漏斗狀，所以你會感覺到這條黃線好像有一點點傾斜，跟前面脊椎後緣的線不平行。 我用肉眼就看得出來 C1 往前移了，你沒有經驗，好歹拿個尺或是紙，實際上練習做出那條直線，感覺一下什麼是往前脫位。劃藍線的地方代表齒狀突的輪廓，事實上很不容易辨識，那是我用想像劃的，可以不要理。綜合以上所得，除了 C1 後弓的骨折外，我們強烈懷疑 C2 齒狀突骨折，並且向前脫位。如果你還有懷疑，就要進一步證實。有幾種方法可以證實。第一，你可以做 Flexion view 可以看到更明顯的 C1 往前移位。這張 X 光，讓病人頭部往前俯，這
27、個姿勢會使脫位更明顯，你再看看是不是很清楚看出來齒狀突骨折與往前脫位？你也可以安排 MRI。MRI 很清楚看到齒狀突骨折處跟移位。從 MRI 你看得出來 C1 的脊突（後弓）已經往前了嗎？你高興的話，照 CT 也可以CT 可以看到齒狀突的骨折（找得到嗎？）跟 C1 後弓的骨折。底下舉的例子，大概都是用這些招數。如果你弄懂了這個 病例的 X 光，後面就很簡單了。 C1 posterior arch fracture 這個病人的 X 光，頭並不是很正，有點左右偏，所以 C1 的後弓，與 C2 的椎弓都呈現重疊的兩個影子。不過辨認 C1 後弓的骨折應該沒有太大的問題。你有空的話，看一下脊椎前軟組織的
28、形狀，這樣是正常的。你也畫一下脊突的對齊線看看，這個病人是單側後弓骨折，C1 沒有移位把 C1，C2，C3 的脊突的前緣應該在同一條直線上。 C1 Posterior arch fracture 這個病人 C1 的側骨塊不太好辨認。隱約有個垂直的黑線，那是骨折線。側骨塊的骨折 X 光要判讀比較困難。這是病人的 CT，骨折在右邊的側骨塊以及前弓，並且有一點 epidural hematoma 存在於骨折的位置。 C2 Odontoid fracture with dislocation 這張片子，先看脊椎前的軟組織。脊椎前軟組織沒有特別的腫脹，因為病人受傷已經超過兩個禮拜了，腫脹已經消了。其次看
29、脊柱前緣線。從下方往上劃，劃到 C2 的上方時，齒狀突不太能辨認，沒有辦法精確地畫出脊椎前緣線。但是，還是看到鼓出來一塊東西，而不是直線。脊椎的後緣線，也因為齒狀突不清楚，劃不上去，但是絕對是不正常。注意，藍紫色的線是 C1 的側骨塊後緣，不是齒狀突的後緣。然後檢查脊突前緣線。發覺 C1 的後弓，往前脫位得相當厲害。我把異常的地方標示出來。綠色的部分是骨折的地方。紅色的寬度是表示 spinal cord 要通過的地方，變成非常的狹窄，病人會四肢無力。所以診斷是 C2 齒狀突骨折，並脫位。（Type III）。Type 幾，是神經外科的事，你不懂沒關係。所謂齒狀突骨折并脫位，是指齒狀突骨折脫位。
30、而 C1 跟齒狀突的關係仍然正常，所以 C1 也跟著齒狀突往前跑，造成 C1-2 脫位。談到骨折，原因當然是由於外傷所造成。以後我們還要談齒狀突沒有骨折的 C1-2 脫位，那原因就多半不是外傷了。這是這個病人的 Open mouth view。由前後看，C1 還是好好的架在 C2 的肩膀上。不過可以看到隱約的骨折線。附上 MRI，對照 X 光看看骨折情形。 C2 Odontoid fracture with dislocationdeformed odontoid C2-3 脊突前緣線 Spinal canal 受壓迫處這個病人跟上面的病人非常類似，你自己判讀看看。這是 CT 的 sagita
31、l reconstruction。底下我再附上兩個齒狀突骨折脫位的病例，你舉一反三吧。 Odontoid fracture with dislocation 脊椎前軟組織較厚，但最突的地方仍在 C1。 齒狀突可以看得出骨折線。脊椎後緣線從 C2 後緣往上應該連到齒狀突後緣，而現在連上去卻是 C1 的側骨塊後緣。由 C3-C2 脊突前緣線往上劃，顯示C1 往前移位。MRI 很清楚看到骨折移位，也很清楚看到 C1 後弓往前移位壓迫 dural sac。再看一個病例。 跟上個圖片看到的幾乎一模一樣。右邊是 CT。注意，CT 上兩側對稱在前外側的月亮是 C1 的側骨塊，不是骨折碎片。在此不詳談 CT。
32、上面介紹的幾個病例幾乎都很相似。現在我們看一個比較不一樣的片子。 C2 齒狀突骨折並往後移位 軟組織最突起的地方不在 C1 前弓，所以是不正常。脊突前緣線劃起來，發現 C1 的後弓跟上面幾個例子不一樣，不是往前移而是往後。綠色的是骨折線。藍色的是齒狀突的後緣輪廓。這雖然也是齒狀突的骨折併脫位。但是是向後脫位。一般齒狀突骨折都是向前脫位，向後的脫位的很少見。這是病人的 MRI。齒狀突骨折是非常不穩定的骨折，C1-2 幾乎都會搖晃，必須開刀固定。但是他有個很討厭的特性，就是病人低頭的時候，C1 往前滑脫，而病人往後仰的時候，C1 常常又滑回到原來正常的位置。這時候的 X 光沒有脫位的現象。那要怎麼
33、看？在急性期，我們可以從脊椎前軟組織是否腫脹來懷疑。如果已經過一陣子了，腫也消了，那麼就只能靠仔細看看有沒有 fracture line 來檢查了。如果真的病人症狀很令人懷疑，照一張 flexion extension view ，讓病人低頭跟仰頭，自然就會原形畢露了。 Odontoid fracture 你看得出來有什麼異常嗎？軟組織不腫。畫線，都對齊。唯一是齒狀突基部好像有不規則的骨折黑線。病人頭是正的姿勢，沒有低頭或仰頭。右圖是 CT reconstruction，這次頭的姿勢有一點 flexion，骨折與移位就明顯了。如果不是症狀讓我們懷疑，有時單看 X 光，還實在很容易忽略掉。 Od
34、ontoid fracture 這個病人四肢癱瘓，連呼吸都困難。X 光照起來，能劃劃的線都很對齊。那麼為什麼會癱瘓呢？仔細看，軟組織最突的地方在 C2 而不是 C1 前弓，表示該部位有問題。其次，在齒狀突的基底有條不規則黑線，懷疑是骨折線。病人這時有點是仰頭的姿勢，所以如果有 Odontoid fracture 也可能在 reduction 的位置，看不出 dislocation。照 MRI 時，病人的頭顱往前變成了 flexion，MRI 上看到的跟 X 光差了十萬八千里。除了看到骨折外，移位相當厲害，脊髓都快要斷掉了。Odontoid fractureX 光上，你看到什麼？軟組織最突的地方
35、在 C1 前弓，劃幾條線也都對得很齊。找 fracture line 也不明顯。Open mouth view 所有的關節關係也很正常。唯一隱隱約約好像齒狀突的右側 cortex line 有一點沒有對齊。 我們叫他低頭照張 X 光 ，結果就看到了骨折與脫位。05. 頸椎一二節骨折脫位 （下篇） 上一章節介紹的 C2 齒狀突骨折，斷裂的齒狀突往前移位，把頸椎第一節也跟著帶往前跑，造成頸椎第一二節的脫位。這個章節我們要看沒有骨折的第一節與第二節脫位。當 C1 往前脫位時，齒狀突與第一節前弓之間的密切關係就脫離了。事實上，這樣的敘述是倒因為果，真正的原因是第一節前弓與齒狀突綁在一起的韌帶（Tran
36、sverse ligament）斷裂了，才造成第一二節脫位的。這張圖看到 C1 前弓與 C2 齒狀突之間有嚴密的韌帶綁在一起。如果韌帶斷裂了，C1 前弓就會往前移位。當然，除非齒狀突骨折，否則是不會有往後移位的情形。 C1-2 dislocation without odontoid fracture這張 X 光，我們劃上脊突的前緣線，發覺 C1 的後弓往前脫位了。而 C1 的側骨塊後緣已經往前移到跟齒狀突的後緣重疊了。原因呢？你仔細辨認 C2 的齒狀突，還是可以畫出來，他老神在在，仍在正常位置。棕色的黑線是C1 側骨塊壓在 C2 肩膀上的關節線。最重要的是，你看 C1 前弓與齒狀突之間的距離
37、變寬了，兩者不再密切接和。這就是齒狀突沒有骨折的第一二節的脫位。 C1-2 dislocation without odontoid fracture 這張 X 光跟上一例所見相同。脊突的前緣線表示 C1 往前脫位。C1 的前弓與齒狀突的距離變寬。齒狀突沒有骨折，位置正常。齒狀突的黑色橫線可以很明顯的看到，黑線的上下都是白的，表示是關節而不是骨折。所以這是沒有齒狀突骨折的第一二節脫位。C1-2 dislocation without odontoid fractue - TB spine這個片子，跟前面看到的一樣。脊突前緣線劃出來，然後看到 C1 前弓與齒狀突分開了。所以是第一二節的脫位。注意
38、，齒狀突的前緣不清楚，有點破壞的樣子。脊椎前的軟組織雖然還是在 C1 的地方最鼓，但是在 C2 的地方應該要凹進去卻沒有凹進去，表示還是有軟組織的腫脹。我們看看他的 MRI。tb齒狀突的頂端往後頂住腦幹，第一節的後弓由後往前壓迫脊髓。而第一節前弓與齒狀突之間有一塊不正常的東西，這是 TB，結核病。底下這個病人是介於齒狀突骨折與單純脫位之間的病例。這是一位蒙古症的小孩。 Os Odontoideum with dislocation in Mongolism這是病人仰頭 extension 時照的 X 光。脊突前緣線，只有輕微的差異，尚可接受。齒狀突與第一節前弓之間有一點距離，但仍算正常範圍。基
39、本上，這張片子沒有明顯的脫位。我們看紅色的部分是脊髓穿過的寬度，還算很寬。現在看看齒狀突的形狀，好像分成了兩部分。藍色的頂端部分已經脫節分開了。急性期我們會稱為 Type I 的齒狀突骨折。如果久了，像這個病人分開處兩側是白色的 cortical bone 硬骨，我們稱為 Os Odontoideum，意思是他們不是一塊齒狀突斷裂，而是兩塊分開的骨頭。 這是病人低頭 flexion 時的 X 光。脊突前緣線劃出來會嚇一跳。第一節的後弓往前脫位得很厲害。齒狀突頂端的那塊小骨，位置不再跟齒狀突對齊。齒狀突與第一節前弓的距離非常寬大，不再緊密。而紅色部分，脊髓通過的寬度只剩下一點點。脊髓就快要被切斷
40、了。這是 Open mouth view。第一節的側骨塊已經不放在 C2 肩膀上了。而齒狀突與上面的小骨也沒有對齊了。最後我們來看慢性的第一二節骨折脫位。慢性的病人要看出骨折脫位，通常不是問題，因為都脫位變形得很厲害，一看就知道有問題。但是要清楚的劃出每個結構在 X 光上的影子就困難了。因為慢性的病人，通常骨頭不是被破壞得很厲害，就是骨折後胡亂癒合，長了很多不正常的骨，所以看起來亂七八糟。每一張片子我都會用顏色標示解剖構造。不過很多時候，我要加一點想像力，才劃得出來。如果你劃的跟我不一樣，說我是亂劃的，我也不會很在意，因為有些線條的確我也是劃得有點心虛。 Chronic odontoid fr
41、acture with dislocation 這張 X 光片從脊突前緣線可以知道脫位得很厲害。脊髓通過的地方（Spinal canal）在 C2 中段的地方很寬，到了 C12 之間，就變成很窄了。意思是脊髓也快斷掉了。如果仔細辨認齒狀突的話，會發現齒狀突是斷掉了，分成了兩部分。這是齒狀突骨折造成脫位。除了脫位以外，慢性的脫位變化通常會伴隨前傾。所以 C1 的尾巴（後弓）會翹起來。前弓則除了向前外，還會向下滑。頸椎第一二節的脫位除了向前以外，通常都有旋轉性。簡單說就是譬如左邊跑得比右邊厲害，這就是旋轉。所以這個病人仔細看，會看到 C1 的兩個側骨塊的影子沒有重疊，而是一前一後。而前弓的影子跟前
42、方的側骨塊重疊，不像一般那樣前弓獨立在側骨塊前方。齒狀突骨折留在頂端的那塊骨，到底是不是像我標示綠色的那麼小，我也不確定。要確定的話，做個斷層。你有沒有覺得這張片子在 C3,4,5 底下的 spinal canal 裡面有白色的影子。那是 Myelogram。 Chronic odontoid fracture with dislocation deformity 這張片子我弄得太黑了，看不清楚頸椎第二節以下的脊突，所以我們不劃脊突前緣線。如果你的銀幕還可以更亮，可能可以看到第二節的脊突。我用黃線標示出來 spinal canal 脊髓通過的寬度。然後看看紅色的地方，脊髓通過的寬度明顯的變窄了
43、很多。這是第一二節脫位了。然後你順著 C2 前緣或後緣往上找，線斷了，在正常位置找不到齒狀突。仔細看，隱約齒狀突的影子還看得到。這是齒狀突骨折併脫位。 這是 open mouth view。照好玩的。這個病人 Lateral view 就夠了。在 open mouth view 上看到 C1 的側骨塊已經不在 C2 的肩膀上了。 Chronic odontoid fracture with dislocation deformity齒狀突 脊突後緣線 C1 前弓 C1 側骨塊 齒狀突骨折頂塊這個片子類似，應該不用再解釋了。齒狀突骨折並脫位。同時有前傾現象。從這張片子，你能想像脊髓被壓迫的情形嗎
44、？你指得出來 Spinal canal 哪裡最窄？Chronic Odontoid fracture dislocation deformity 齒狀突 脊突後緣線 C1 前弓 齒狀突斷裂頂塊 C1 側骨塊 這是最後一例，請你指出來，哪一個地方會壓迫脊髓。然後你看看 MRI 看脊髓是哪裡被擠壓住了？答案是第一節的後弓跟齒狀突的頂點。06. 頸椎吊頸骨折脫位 這個章節我們要談 Hangman fracture 吊頸的骨折。聽起來好像很特別，其實只是一個名稱，現在我們稱為 Traumatic C23 spondylolisthesis。C2 的骨折，包括兩種，一種是齒狀突骨折外，另外一種就是吊頸骨
45、折了。很奇怪，為什麼 C2 只會發生這兩種骨折？答案是為了分類，其實沒有什麼特殊的原因。看底下這個圖。我們把 C2 的骨折用藍線與紅線劃出來，藍線就歸類為 Type II 與 Type III 的齒狀突骨折。紅色線條的骨折，我們則稱為 Hangman fracture。本Hangman fracture 本來的定義是 Pedicle fracture，但是靠近 body 處的骨折，我們也稱為 Atypical hangman fracture。Hangman fracture 跟齒狀突的 Type III 骨折其實非常類似。我打算從複雜的 Hangman fracture 開始講，因為他很像上
46、面章節的 type III C2 fracture。典型的簡單的 hangman fracture 我放到後面再談。不知道這樣你會不會看不懂。首先我們再複習一次 Type III 的齒狀突骨折。C2 body fracture - type III odontoid fracture 這是前面章節介紹過的齒狀突比較低位 （Type III）的骨折。骨折斷裂將脊柱分成兩部分。上半部分包括 C2 的上半與 C1。而 C2 的下半整個脊柱則是下半部分。這兩部分分裂切脫位。注意脊髓通過的地方在紅色的部分，變成非常狹窄，脊髓會受到壓迫。現在看這個新的病例。Atypical Hangman fractur
47、e - traumatic C2-3 spondylolisthesis 請問：C2 的後緣在哪裡？骨折斷裂在哪裡？其實這是經過 C2 body 很後方的一個骨折。C2 的後緣其實在我劃黃線的地方。藍色的是骨折線。骨折裂開的地方很後面，結果分成了兩部分。上半部分是 C2 的前半與 C1。而 C2 的後半與底下的脊柱構成後半。兩部分分開了而且有脫位現象。紅色的部分是脊髓通過最狹窄的部分，脊髓受到壓迫。你停下來仔細研究一下。跟上面齒狀突骨折的病例對照，除了骨折的地方比較後方一外，一切是不是很類似？你認為這是 C1-2 dislocation 還是 C2-3 dislocation ？ Type III Odontoid fracture 的骨折線不到 C2-3 disc，而這個病例的骨折線則破壞了 C2-3 的 disc 造成 C2-3 dislocatio
