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1、医院质量安全管理管理组检查标准检查要素检查方法1.平均住院日12天。2.保持适宜的床位使用率93%。1.平均住院日12天。 是否5 2.床位使用率93%。 是否5资料查阅：平均住院日每延长一天扣一个考核点；床位使用率每下降或上升10%扣一个考核点。重症医学床位数占医院总床位的2%8%。重症医学床位数占医院总床位的2%以上。 是否2 资料查阅：低于标准每降1%扣一个考核点1.有专门部门、专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。3.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分
2、诊点进行初诊。1.设置专门部门负责传染病管理工作。 是否2.专人负责传染病疫情监控。 是否3.专人负责传染病报告。 是否4.专人负责传染病预防工作。 是否5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者：有采取必要的治疗的相关资料 有无有控制传播的措施的相关资料 有无6.门诊：有传染病预检、分诊制度 有无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否7.儿科：有传染病预检、分诊制度 有无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否8.急诊：有传染病预检、分诊制度 有无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否1.资料查阅：查阅有关文件
3、资料。2.实地访视：检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。1.门诊传染病登记信息完整。 是否32.住院传染病登记信息完整。 是否33.传染病报告规范。 是否 4.传染病诊疗规范。 是否5.消毒隔离处理规范。 是否6.医疗废物处理规范。 是否资料查阅：查看登记信息。主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.主管部门对传染病管理定期督查：有监督检查 有无 有总结 有无有分析 有无 持续改进 是否2.无传染病漏报。 是否53.无传染病播散事件。 是否5
4、资料查阅：查看资料。查检验科的资料，追踪是否有传染病漏报病例。查阅近1年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料。1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。1.有医院应急工作领导小组。 有无2.有医院应急管理组织体系。 有无33.院长是第一责任人。 是否4.有主管职能部门负责日常管理工作。 有无5.有各部门、
5、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 有无6.总值班有应急管理的明确职责。 有无7.总值班有应急管理工作流程。 有无8.有应急队伍，人员构成合理。 有无9.有明确的应急队伍职责。 有无1.资料查阅：查看应急管理相关资料。2.抽查考核（提问）：随机抽查相关人员进行访谈。加权要素评价：要素10，每降5%扣一个考核点。1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.有各类各级应急预案演练。 有无5 2.有演练或应急实践总结。 有无 3.有演练或应急实践分析。 有无4.对应急指挥系统有效能评价
6、。 是否5. 持续改进应急管理工作。 是否6. 有新闻发人制度。 有无7.按规定履行信息发布。 是否资料查阅：查看相关资料及证明材料。编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅。应急预案手册。 有无3资料查阅：查看相关资料。1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。1.应急供电范围明确。 是否2. 每年至少进行一次应急供电的演练。 是否23.有具体措施保证手术室、ICU等主要场所应急用电。 有无34.配备充分的应急设施。 是否5.各个病区、楼梯等都设置有应急U
7、BS。 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：现场查看应急设施。1合理进行应急物资和设备的储备。1.医院应急物资储备。 有无2 2.与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 有无2资料查阅：查看相关资料。考核点数完成考核点数完成比例 85依法执业管理组检查标准检查要素检查方法1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。1.依法登记取得医疗机构执业许可证。 是否 2. 定期对医疗机构执业许可证校验。 是否3. 医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时
8、完成变更登记。是否 4. 医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。 是否资料查阅：查看相关的证明材料。医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。1.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。 是否5 2.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。 是否资料查阅：查看卫生行政部门批文。发现1个部门无审批文书扣1个点，扣完为止。1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 是否2.无对外出租科室 是否 3.无对外承包科室 是
9、否4.无“院中院” 是否实地访视：现场查看。1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。 是否2.无违法、违规的诊疗活动。 是否3.有监督管理的相关制度。 有无1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看相关制度、资料。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。对诊疗活动进行全程管理，有：检查记录 有无 反馈 有无改进措施 有无资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围
10、开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 有无2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。 是否3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 是否4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 是否1.资料查阅：查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。无卫生技术人员违规执业、超范围
11、执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1.无违规执业。 是否 2.无超范围执业。 是否3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 是否调查访谈：随机抽查。1.发布的医疗信息真实可靠。2.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1.发布的医疗信息真实可靠。 是否2.发布的医疗广告获得批准。 是否不得使用解放军和武警部队名义。 是否无法律、行政法规规定禁止的其他情形。 是否资料查阅：查看年度校验资料。查看医院已发布的医疗广告。查看医疗广告审批相关资料。1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2. 定期修订，及时更新规章制度和岗位职责。1.有医院管理规章制度。 有无2.有岗位职责。 有无3.有诊疗规范
12、。 有无4.规章制度定期修订，及时更新。 是否5.岗位职责定期修订，及时更新。 是否 资料查阅：查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。考核点数完成考核点数完成比例 36人力资源管理管理组检查标准检查要素检查方法各级各类卫生技术人员配比合理。卫技人员:开放床位1.15:1。卫技人员占全院总人数70%以上。护理人员占卫技人员总人数50%以上。病房护士：病房实际开放床位0.4:1各级各类卫生技术人员配比合理。卫技人员:开放床位1.15:1。 是否 卫技人员占全院总人数70%以上。 是否护理人员占卫技人员总人数50%以上。 是否病房护士：病房实际开放床位0.4:1。 是否2资料查阅：查看相关资料.加权要素
13、评价：要素1，每降0.02扣一个考核点。在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。1.在院所有执业的卫生技术人员：具备相应岗位的任职资格； 格证 有无5 注册证 有无5 称证 有无5 执业注册地点在本院。 是否5资料查阅：随机抽查5名卫生技术人员任职资格及执业注册证书；无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 是否3个案追踪：对执业情况随机进行抽查追踪。1.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。1.有院级人员紧急替代方案。 有无2.有院级人员紧急替
14、代程序。 有无3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。 有无4.有科级人员紧急替代方案。 有无5.有科级人员紧急替代程序。 有无6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。 有无7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 是否31.资料查阅：紧急替代相关资料；2.调查访谈：抽查35名员工进行访谈。1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。 是否3
15、 2.档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）：执业注册证 有无专业技术资格证书 有无特殊岗位上岗证书 有无毕业证书和学位证书 有无学术论文、论著与学术会议 有无外语培训考试 有无计算机培训考试 有无继续教育 有无三基三严考核 有无社会团体、学术团体任职情况 有无3. 卫生专业技术人员有明确的岗位职责。 是否4.各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。 是否5.卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求 是否31.资料查阅：查看技术考评档案。查看卫生专业技术人员岗位职责。2.抽查考核：抽查23名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。3.调查访谈：抽查23名卫生专业技术人
16、员进行访谈。1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。有审核评估方案 有无评估内容包括：业务水平 有无 工作成绩 有无职业道德 有无2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。 有无3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序 。 有无4.科室对卫生专业技术人员履职情况，有考核记录 有无 履职评价 有无资料查阅：查看相关资料。职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作
17、为个人考核、聘用依据。1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有：授权后的追踪记录 有无 成效评价 有无 2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。 有无资料查阅：查看相关资料。1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。 有无2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 是否资料查阅：查看相关文件。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。国内、外来访者直接从事病人临床
18、各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 是否5资料查阅：抽查病历，查看知情同意书。职能部门对外来短期工作人员进行监管，有详细记录。职能部门对外来短期工作人员的监管记录: 有无5 资料查阅：查看监管相关资料。1.对新员工进行岗前培训。2.对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。3.有职能部门负责相应的岗前培训工作。1.新员工岗前培训制度： 有无，记录： 有无2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训：有无，记录： 有无3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 有无资料查阅：查看岗前培训相关文件资料。1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责
19、该项工作。3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。1.住院医师规范化培训：有管理制度 有无 有管理规范 有无有实施记录 有无 有管理机构 有无管理人员 有无2.本院住院医师参加规范化培训率为100%。 是否3资料查阅：查看住院医师规范化培训管理相关文件；查看住院医师花名册，并随机抽查35名住院医师规范化培训的相关资料。加权要素评价：要素2，有一人不合格扣一个考核点。1.有职业安全防护应急预案。2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3.有职业安全防护的教育培训。4.有职业安全监测制度。5.有职能部门负责职业安全管理。6.制定有防范非医疗因素引起员工伤害的制度及应急预案。7.有非医
20、疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。1.有职业安全防护应急预案。 有无 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 。 有无3.对员工进行职业安全防护的教育与培训： 有无，记录： 有无4.有职业安全监测制度。 有无5.有职能部门负责职业安全管理。 有无6.有防范非医疗因素引起员工伤害的制度。 有无7.有防范非医疗因素引起员工伤害的应急预案。 有无8.有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。 有无资料查阅：查看相关资料。有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。1.高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。 有无 记录： 有无2.进行个人安全监测：放射相关人员 是否
21、感染科工作人员 是否血透相关人员 是否 内镜相关人员 是否资料查阅：查看相关档案资料。主管职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价。有主管的职能部门进行监管，有：监管记录 有无 职业损害根因分析 有无职业安全评价 有无 制定改进措施 有无资料查阅：查看相关资料及改进措施得到落实的相关证明材料。考核点数完成考核点数完成比例 110信息质量安全管理管理组检查标准检查要素检查方法有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。1.医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，至少有以
22、下系统：挂号收费管理系统 有无 药品管理系统 有无血库管理系统 有无 物资管理系统 有无财务管理与成本核算系统 有无病案管理系统 有无 自动服务系统 有无办公OA 有无 患者咨询服务系统 有无其它 有无实地访视：到信息管理职能部门现场查看：挂号收费管理系统、药品管理系统、血库管理系统、物资管理系统、财务管理与成本核算系统、病案管理系统、自动服务系统、办公OA、患者咨询服务系统等。有决策支持系统（DSS）。有决策支持系统（DSS）。 有无实地访视：到信息管理职能部门现场查看“院长查询系统”。信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据。 是否2.信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。 是否3.自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容：医院运行基本评价指标 有无医院运行基本监测指标 有无住院患者医疗质量与安全监测指标 有无单病种质量指标 有无重症医学质量监测指标 有无合理用药监测指标 有无医院感染控制质量监测
