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1、2012年度全面医疗质量安全状况总结与分析2012年是医院等级复审及二甲创建准备年，围绕医疗质量与医疗安全工作主题，突出抓好“百日医疗安全专项整治活动”，发挥中医药特色优势，基本完成“2012年度全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案”内容，现将2012年度全面医疗质量安全状况总结分析如下。一、总体目标任务完成情况据统计2011年12月2012年11月，门诊34496人次，急诊1951人次，收治住院病人5572人次，比去年同期增加1020人次。其中骨科3553人次，比去年同期增加684人次，外科952人次，比去年同期增加92人次，综合科1072人次，比去年同期增加282人次。各种手术3871台
2、次，比去年同期增加686台次。其中骨科2419台次，比去年同期增加398台次，外科226台次，比去年同期增加8台次。手外科1189台次，比去年同期增加291台次，五官科37台次，比去年同期减少11台次。针灸理疗科完成门诊理疗10080人次，住院患者康复理疗6480人次，其中中药熏蒸2160次。检验科完成全血图12000人，比去年减少73人，血凝4000人，比去年增加96人，完成肝功、肾功、血糖、血脂、尿酸、两对半、尿常规等共18400人，（其中两对半2600人，尿常规5500人），悬浮红细胞994u,冰冻血浆37350ml，无工作差错。放射科完成了CR检查20000人次，比去年减少1000人次
3、，同时开展了IUP等临床特检工作。作CT9980人次，比去年增加920人次，作MRI1600人次，比去年增加780人次。功能科全年作心电图5382人次，比去年同期增加825人次，B超6186人次，比去年同期增加879人次，彩超4510人次，比去年同期增加1031人次。据不完全统计，床位平均周转次数22.3次/年，平均住院日15.1天，病床使用率100%，中医治疗率80%以上，中药饮片和中成药使用率60%，门诊中医治疗率90%以上，住院中医治疗率80%，中药饮片和中成药使用率75%，中医护理操作1.22万人次，中医药换药5000余人次。截止2012年12月，全年共发生医疗投诉7起，除1起无由上访
4、遗留处置未终结、1起启动医疗事故技术鉴定外，其余5起均在公平、合理、合法的情况下处置终结，其中2起为2011年生的医疗纠纷均通过诉讼处置，医疗纠纷发生率占住院人次0.9，无因医疗投诉引发群体性事件。2012年度医药护技人员在公开刊物上发表学术论文3篇，对开展的项目进行了清理，继续开展新技术、新项目9项，其中中医适宜技术5项。与金域检验中心合作，开展病理检验项目外送检测。二、医疗质量考评、总结反馈与持续改进以中医医院管理评价指南（2008年版）、四川省中医医院评审标准（试行）、二级中医骨伤医院评审标准（征求意见稿）等4个文件内容、“医院管理年活动方案”、“三好一满意活动方案”、“病人安全目标”和
5、国家、省、市医政管理部门2012年度医政管理工作要点等为质量管理方向，结合医院等级复审与二甲创建要求，制定有2012年度全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案、关于进一步加强医疗质量和医疗安全管理的通知等，严格执行医疗质量与安全管理院长负责制，建立健全院科分级管理架构，充分发挥了“决策层指挥协调层质量控制层科室层操作层”五层质量控制架构作用，严格执行“决策执行反馈修正”制度和“PDCA”质控方法，科室主任对本科室医疗质量全面负责，各职能科（部）室认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，对医疗活动实施全面、全程、全员质量管理，及时发现问题，及时整改。全年召开医疗质量管理委员会会议4次，开展了为
6、期3月的“百日医疗安全专项整治活动”，对运行病历、处方、围手术期病人安全管理、核心医疗制度执行情况、临床输血质量、手术安全核查、抗生素使用、医疗质量管理登记本等集中检查12次，开展医疗安全全员培训4期，进行医疗质量综合评价考核12次（见附表13），制定医疗质量信息简报12期，召开由院长主持评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施和回顾性医疗纠纷研究会议4次。三、中医药特色优势发扬情况遵照中医医院临床科室建设与管理指南国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知要求，以医院等级复审及创建为契机，规范各科建设与管理，严格科室命名，对骨科进行二级分科（正骨科、筋
7、伤科、脊柱、创伤科、关节、骨病）。进一步加强市级重点中医专科骨伤科、针灸推拿康复医学科建设，把中医外科列入市级重点中医专科建设项目，骨伤科、针灸推拿康复医学科列入省级重点中医专科建设项目。修订骨伤科、针灸推拿康复医学科中医特色病种诊疗常规并运用23种，对8个常见病种和优势病种中医诊疗方案结合临床实际进行修订、实施，突出中医药诊疗方法的综合运用。开展了5个中医临床路径管理工作。院内制剂“活血散”、“接骨散”等中药散剂、搽剂骨伤门诊使用率100%，上肢骨折、关节脱位门诊手法整复外固定率100%，针灸推拿康复科门诊患者100%使用中医药技术，中医药特色和优势在门诊绝对突出。省名中医唐锡明主任中医师对
8、“唐氏中医正骨术”及其骨伤科中药协定处方进行修编。在不断加强和完善中医药医疗服务的基础上，重视发展西医技术，坚持“中医特色突出，西医功能全面”的“大专科小综合”发展路子，进一步提高医院的综合服务功能。医院通过突出中医药特色和重点中医专科的建设，中医入出院诊断符合率95%，中医疾病诊断准确率95%，辨证论治优良率90%，中成药辨证使用率90%，病房中医治疗率80%，急诊应用中医诊疗技术3项，开展中医诊疗技术项目数22种，门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%，门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%，门诊中医治疗率90%
9、以上，门诊中药饮片和中成药使用率75%，中医护理操作1.22万人次，中医药换药5000余人次。四、医疗质量与安全取得的主要成绩（一）、依法治院，依法行医全院开展诊疗项目全部与诊疗许可一致。未发布医疗广告。执业(执业助理)医师全部依法执业注册，在执业地点、注册范围内依法执业，无使用非卫生技术人员。大型医用设备（CT/MRI）取得大型设备配置许可证。医疗废物由市卫生局指定单位和人员进行收集集中处置。严格执行临床输血管理该规定，无违法使用血液及血液制品。依法进购药品、医用器材、检验试剂、医用卫材等，生产、经营企业资质审查备案备查。（二）、医疗质量管理与控制体系基本形成，管理与控制基本形成长效。院科分
10、级管理清晰，“决策层指挥协调层质量控制层科室层操作层”医疗质量管理与控制体系已形成，院长是医疗质量管理的第一责任人、科主任是科室医疗质量管理的第一人明确，科室设立有质量控制小组，有兼职人员负责全面医疗质量管理与控制，“决策执行反馈修正” 医疗质量管理与控基本形成长效，考核与评价细则、措施具体。（三）、医患、医护沟通意识逐步形成，医患互动局面逐步形成。患者及其家属了解患者目前的病情，签署有知情同意书或病（危）重通知书、手术同意书等，患者和家属基本了解诊疗方案，有检查与检查结果、治疗方案、用药等的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗观察或者治疗时间和出现重大病情变化等的沟通记录。
11、有对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等的解释记录，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立了专职陪护人员。有疾病的诊断和治疗结果、门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用、病情可能出现变化时的处理方法、需要复查的检查项目等在出院证和自动出院责任书上载明的出院前沟通。开展了出院病人随访工作，把医患沟通工作延续到院外。有疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等门诊患者的沟通。有落实医疗行为是否及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷等，通过科内医护朝会、讨论和科主任和护士长、主管医师与责任护士随时
12、沟通的医护沟通。（四）防范医疗和非医疗因素引发医疗纠纷措施明确，医疗纠纷处置及时。医院制定了一系列医疗质量管理责任追究制度、医疗事故防范和处置预案、医疗纠纷群体性事件处置预案、医疗不良事件报告制度及医疗与非医疗突发事件（含突发公共卫生事件）应急预案等管理制度、措施。严格执行院科分级管理，定期与不定期质量交叉检查，发现问题，即时整改。严格执行24小医生值班与交接班制度，各科室实行了三线医师排班，部分科室还执行弹性排班，保证了医疗工作的连续性。有院内业务、安全、法律法规知识培训学习。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。基本做到“合理检查、合理用药、合理治疗”。水电气、医用设备、救护设施、急救绿色
13、通道专门部门、专职人员专门管理。后勤服务基本能满足临床需要。医疗纠纷处置及时有效，患者满意度好。（五）核心医疗制度执行基本到位，基本能够严格执行国家卫生法律法规和诊疗护理操作规范常规。五、存在的问题及原因分析（一）医疗质量安全存在的问题1、核心制度落实不到位。医院每周及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。如检查中发现危重、疑难患者，而没有很好的执行讨论制度、知情同意告知；死亡病例，死亡讨论未及时举行；医疗纠纷未及时总结分析，总结经验教训不及时；病情评估不准确；会诊制度执行不力，对于会诊对象、会诊时间、会诊条件把握不准，错失最佳会诊时间；病历书写制度执行不严，不能按
14、时完成运行与归档病历。2、服务及工作态度问题。在例行检查中发现个别患者对医护人员、服务人员服务态度不满意，主要突出科室为窗口部门，集中反映问题在于医保报销不畅、费用不透明、言语生硬、价格争论、主管医护人员不知晓、医院办事手续复杂等等。3、医疗文书书写不规范。医疗文书是举证倒置的主要证据。在检查中发现没有严格按照中医病历书写基本规范和处方管理办法的要求认真完成病历和书写处方。如字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等等，处方缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等。4、医疗质量与医疗安全管理工作未能形成长效。部分科室工作台账记录不全或不延续，质控工作开展不记
15、录、不反馈、不报告，科室政治思想教育工作未开展，医院文件、规章制度不传达、不学习。（二）存在问题而引起纠纷原因1、工作责任心不强，工作态度偏差。表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载；对危重、疑难、诊断不明的患者病情掌握不清楚，治疗、抢救时机不佳，应急能力不强等。解释工作不细致、不耐烦，工作态度不端正，没有主动服务意识。2、病情判断不准确，疾病预后估计不充分。医护人员专科知识雄厚，专科疾病病情评估住准确，就重避轻意识突出，对非专科疾病的发生、发展过程认识不足，处理措施未跟上，对于专科和非专科疾病
16、愈后估计不充分，乐观判断愈后造成患者及家属等思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异。主要表现在对疾病的诊治上患方期望值高，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。4、不认真执行规章制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度或执行流于形式。5、服务态度差。表现为服务态度生冷
17、硬顶，突出于窗口服务人员不能严格执行医务人员行为规范，成为投诉高发部门。6.医患沟通缺位。医患沟通过多停留于医护单方面，沟通形式主要以口头为主，缺乏及时性、系统性、连贯性，无沟通书面记录，无患者或家属关于沟通内容的确认记录与书面证据。忽略患者知情同意权，存在医护人员主管代为患者决策现象。7、依法行医意识淡薄。个别医护人员、个别科室对医疗机构管理条例、执业医师法、医疗事故处理条例、病历管理规定、侵权责任法等法律法规不知晓、不学习、不执行，按照惯例、习惯行医，没有医疗质量与医疗安全意识。六、医疗质量与安全问题整改措施医疗质量是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。由于严峻医疗安全形势和侵权责任法的
18、实施和一些医务人员的安全意识未能与时俱进，法制观念淡薄等成为引发争议的主要问题，特就医疗质量管理中存在的问题提出如下整改措施。1、加强领导，改变观念，依法治院，科学管理。2、重申院科分级管理负责制，院长、科主任分别是医院、科室医疗质量管理的第一人，严格执行“决策层指挥协调层质量控制层科室层操作层”五层医疗质量控制体系与“决策执行反馈修正”制度和“PDCA”质控方法。各层级务必做好全面医疗质量管理与控制工作。3、严格执行各项核心医疗制度，严格执行请示汇报制度等。4、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。5、认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。6、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和法律水平，树立医疗质量与安全意识。7、要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么? 我们就提供其需要的优质服务，一切以病人为中心。 8、严格执行手术分级管理制度，严格执行术前讨论制度，保证术前诊断、手术适应征、术式及麻醉方式选择的正确。严格执行手术安全核查制度、围手术期病人管理制度、麻醉前后访视制度。9、加强急诊科与急救能力建设，畅通急救绿色通道，执行危急值报告。10、严格执行中医病历书写基本规范和处方管理办法，树立医疗文书证据保全意识。医务科（质控办）2013年1月10日
