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中山大学附属第一医院新医用耗材申购表申报科室申报日期需用日期材料名称规格型号产地供应商名称市场报价联系人及联系电话证件是否经过审核 是 否 申报科室填报信息申请购买医用耗材情况替换原用医用耗材 是 否 原用医用耗材名称：新引进医用耗材 是 否 收费情况是否独立收费 是 否 对应收费项目收费编码该项目收费标准耗用情况预计年耗量预计年使用人次申购理由科主任意见科室民主管理小组成员意见：收费管理科意见设备科意见主管院长意见申请人：联系电话：中山一院临床科室申购立项廉洁承诺书为促进我院行业作风建设，抵制医药购销领域商业贿赂行为，营造医务人员诚实守信、廉洁行医的良好风气，在科室申请采购药品、试剂、设备、医用耗材等与相关生产、经营企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺：一、 严格按照医院有关规定申请购买药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等物品，并根据临床实际需要提出技术参数、配置及其他实质性要求，不利用手中权力谋取个人利益或科室局部利益；二、 不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的现金、物品、有价证劵，以及支付旅游费用等形式的经济利益；三、 不以购买、使用其药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等为条件，向相关生产、经营企业及其经销人员暗示、索要上述经济利益；四、 若发生违反上述承诺的行为，愿按照法律法规、上级及医院有关规定接受处罚。科室名称：承诺人： 年 月 日
