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1、市第二人民医院医疗质量万里行自查报告 今年6月,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“三优一满意”活动、第二周期评审要求，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。院党政班子的带领全院职工一致不懈的努力，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行。按照医院统一安排，6月底各科室对照“医疗质量万里行”活动要求进行了自查自纠，具体情况汇报如下：一、 成立组织，加强领导。医院高度重视“医疗质量万里行”活动
2、的落实，成立了以一把手为组长、班子成员为副组长、各职能科室负责人为成员的领导组织。下设医疗、护理、感染、药事、医技、输血等考核督导小组。定期召开督导小组联席会议，交流经验，协商解决工作中存在问题。二、 完善制度，强化措施。我们根据“医院等级评审”、“三优一满意”、“十大指标”、“医疗质量万里行”要求，新建立和完善了各项规章制度、操作规范、诊疗规范和各项工作计划，制订了各种应急预案，并装订成册，下发执行，使各项规章制度有章可循。各职能部门根据具体分工认真考核、评价，确保“医疗质量万里行”活动落到实处。三、 搞好宣传，营造氛围。医院多次召开班子会、中层干部会，学习标准，汇报进度。同时，利用横幅、标
3、语、医院信息、院周会等多种形式不断加大宣传力度，在全院形成了高度重视，全院参与的浓厚氛围。四、 分解任务，强化责任。医院召开班子及中层干部会议，院长亲自解读“医疗质量万里行”活动要求，将任务细化分解到各职能科长。对不认真督导整改，根据“谁丢分谁负责的原则”，落实责任追究制，确保“医疗质量万里行”活动充分得到贯彻落实。五、 强化服务意识，改进服务态度。继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见，积极推动志愿者服务，逐步完善了志愿者医院服务的管理机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进了医患关系的和谐。进一步贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通
4、知（卫医政发【2010】12号）和河南省便民惠民医疗服务40条，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实了便民、惠民、利民一系列措施，有计划、有重点的推进了医疗服务措施的改善，做到了安排合理、服务热情、流程流畅，医疗服务水平得到了不断提升。继续贯彻落实卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行），克服重重困难，开展了12个相关专业21个病种的临床路径；根据卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知（卫办医政发【2009】94号）要求，按规定上报白内障手术信息，同时完善了常见肿瘤性疾病和血液净化技术病例信息登记工作。六、 落实核心制度，狠抓医疗安全。落实首诊负
5、责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、病例书写与管理制度等医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全。根据河南省病例书写基本规范实施细则（试行）（今年43号）要求，第一时间把细则装订成册下发每一个临床科室人员，人手一册，医院组织了培训、考试，科室自行进行了再学习，最快把信息传达，确保了河南省病例书写基本规范实施细则（试行）最快执行，进一步按照卫生厅要求规范了病历。根据卫生部急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发【2010】11号）、重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发【2009】23号）、医院手术室（部）管理
6、规范（试行）（卫医政发【2009】90号）、医疗机构血液透析室基本标准等相关文件要求，克服重重困难，对急诊科、ICU、NICU、手术室、血液透析室等重点科室和重点部门进一步进行了规范，使流程最大限度的合理化，设施设备充实、更新；并充实了人员，并做到了相关重点部门人员持证上岗。保证了人员、设备、设施与与科室功能、任务相适应，使医疗服务更加规范、合理、科学。七、 规范护理行为，提高护理质量。根据国务院护士条例，建立健全了护理工作规章制度、护理服务规范和服务标准，建立了护士岗位责任制，规范了护士的执业行为。根据医院实施优质护理服务工作标准（卫医政发【2010】108号）、卫生部综合医院分级护理指导原
7、则（试行）（卫医政发【2009】49号）和住院患者基础护理服务项目（试行）（卫医政发【2010】9号）及河南省医院优质护理服务“十化”评价标准扎实开展优质护理服务。继续深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理模式，开展了优质护理示范病区个，优质护理病房占总护理病房数达到了70%以上。依据临床各病区护理工作量和患者病情配置护士，大部分病区病房护士数与实际床位数比例超过了0.4：1；并同时展开了护士弹性值班制，护士长夜查房制，保障了优质护理服务的开展，保障了护理质量和医疗安全。八、 规范医疗技术，保障医疗安全。依据河南省卫生厅关于公布第二类医疗技术目录的通知（豫卫医【2010】27号）要求开展
8、临床医疗技术。在医疗质量万里行活动的自查阶段，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术。建立了手术分级管理制度制订了手术分级管理的相关规章制度，定期对医师专业技术能力进行审核，对手术医生手术权限动态管理。建立了医疗技术风险预警机制，对新技术新项目进行审核、监管，并建立退出机制，风险大的技术项目及时停止。九、 加强药事管理，促进临床合理用药。针对各科室实际情况，制订了个体化医药比，每月对抗生素应用比率进行通报，兑现奖惩。并按照抗菌药物合理应用原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。贯彻落实中国国家处方集，并认真组织培训、实施
9、，并经常深入一线指导监督临床合理用药。十、 加强用血安全管理。根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知等等要求，建立输血管理制度和岗位职责，严格执行输血查对制度，严格输血指证的掌握、输血前传染病监测、输血同意书签署、输血单核对、登记记录本记录签名以及输血医疗文书书写等。确保临床输血安全。截至医疗质量万里行开展以来，我院没发生一例输血安全事故。十一、 加强感染管理。根据卫生部医院感染管理办法和相关技术规范、指南、行业标准，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制与管理工作，家里完善了医院感染管理组织，制定和落
10、实了积极开展医院感染监测、开展了医院感染信息月报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件，对手术室、血液净化室、重症医学科、产房、新生儿病房、急诊科、口腔科、消毒供应中心等重点部门的医院感染加强了防控。贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。在现有的条件下使血液透析室的流程尽量合理，使医院感染防控措施符合规范要求。贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相
11、关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。有效控制了手术及置管的感染率。贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，减少或延缓了多重耐药菌的产生。多次开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高了医院感染防控水平。十二、 加强安全生产管理，做好后勤安全保障。根据“医疗质量万里行”活动要求，建立了安全生产组织，明确单位领导是安全生产的主体，建立了“一岗双责”制度，完善了安全生产相关工作制度、定期排查安全隐患，落实
12、安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保了全院医疗生产的安全。医疗质量万里行活动开展以来，没有发生一例生产安全事故。 在取得成绩的同时，我们清醒的认识到工作中还存在一些不容忽视的问题。今年6月,根据我院“医疗质量万里行”活动部署，对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“三优一满意”活动、第二周期评审要求，6月底各科室对照“医疗质量万里行”活动要求进行了自查自纠，具体问题汇总如下：1、 影像集体阅片制度执行不到位；部分检查报告书写简单；2、 部分人员核心制度掌握不牢；3、 部分科室人员抗生素应用欠规范；4、 医院医疗用房面积不足；5、 医院容积率超标，停车位不足。 针对以上问题经领导小组讨论后作出如下整改方案：1、 影像科积极开展、落实集体阅片制度、影像会诊制度、每周业务学习制度等；2、 开展核心制度知识竞赛等多种形式，人人熟知并严格遵照核心制度；3、4、5、 待添加的隐藏文字内容2结合全国抗生素合理应用专项行动，规范抗生素的应用；6、 加快西扩征地进程，尽快改善医院环境。 漯河市第二人民医院 今年7月
