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重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表 20 年 月 单位：元（列至角分）序号姓名医保证号医疗费合计医保费合计统筹基金支付公务员补助金合计统筹支付累计额补助金额累计12345678=6+7910本页小计-至本页累计-申报单位 经办人： （章） 部门负责人： 年 月 日区分中心 经办人： （章） 部门负责人： 年 月 日注：1此表由申报单位填报（一式二份），审核结算后，申报单位、区分中心各一份；2表中1-4栏由申报单位填写，5-10栏由分中心填写。
