中华口腔医学会个人会员入会申请表 中华口腔医学会.doc

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1、 中华口腔医学会 会员入会申请表 Chinese Stomatological Association基本资料 (“”者为必填项目) 姓 名: 汉语拼音 性别: 男 女 民族: 身份证件类型:居民身份证 其他证件 (身份证号作为查询、识别唯一标记,请务必填写!) 证件号码: 最终学历:博士 硕士 本科 大专 中专、高中 职 称:教授 主任医师 副教授 副主任医师 讲师 主治医师 助教 住院医师 医师 助理医师 主任技师 主任护师 副主任技师 副主任护师 主管技师 主管护师 技师 护师 技士 护士 医师资格证书编号: (例:1998111201101081980030911217)专业特长: 牙

2、体牙髓病学 口腔颌面外科学 口腔修复学 口腔正畸学 儿童口腔医学 颌面医学影像学口腔种植学 牙周病学 口腔预防医学 口腔黏膜病 口腔麻醉学 口腔病理学 全科口腔医学 *工作单位: (请正楷填写) 职务: 通讯地址: 省(自治区、市) 市 区(县) 路(镇) 号 手机号码: 邮 箱: 邮政编码: (通讯地址、手机号码、邮箱作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式,请正楷填写。) 中华口腔医学会联系方式: 北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部联系人:石淑芹 邮箱:huiyuancsa 邮编:100081 电 话:010-62116665-258 传真:010-62110880会费标准:300元(一年100元,一次收三年)。交纳会费方式:1、在线支付(请登录会员服务网http:/211.151.89.75参照流程操作)。2、转帐账户:(请一定在附言内注明会员姓名+手机号)户 名:中华口腔医学会 开户银行:工行紫竹院支行 帐 号:0200007609014459190申请人签名: 申请时间:20 年 月 日

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