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1、门诊大病与门诊统筹：两种门诊大病保障方式的比较内部资料社会保障研究第5期(总第262期)劳动和社会保障部社会保障研究所2009年3月27日门诊大病与门诊统筹两种门诊大病保障方式的比较十多年来,我国城镇职工医疗保险制度建设取得了巨大进展,大多数城镇从业人员得到了医疗保险制度的保护.不过,城镇职工医疗保险以保障住院为主,门诊保障,特别是门诊大病保障相对比较薄弱.因此,总结门诊大病保障的现状,分析其主要特点及政策选择的背景,有助于我们充分认识门诊大病保障存在的问题,并提出相应的完善门诊保障的政策建议.一,统账结合医疗保险制度的局限:对门诊大病保障缺乏明本文在两个层面上使用门诊大病这个概念.一是疾病的
2、概念,指费用高的门诊疾病(门诊大病病种),二是费用的概念,指较高的门诊费用(不论是什么疾病).第二层的门诊大病的含义更宽泛,既包括纳入统筹基金支付的门诊大病病种(疾病),也包括设置较高起付线的门诊统筹(费用).确的安排1998年,我国政府开始全面建立城镇职工医疗保险制度的政策改革.新的医疗保险制度实行统账结合,由社会统筹和个人账户两部分组成.社会统筹实行社会共济,是真正的”保险,用于支付费用高,风险大的住院或大病费用;个人账户则属个人所有,用于支付费用低,风险小的门诊或小病费用,个人账户不足支付的门诊或小病费用则由个人自我负担.作出这种制度安排I主要考虑两方面的因素:一是我国经济发展水平不高,
3、医疗保险所能提供的保障是有限的;二是有限的医疗保险重点在于保障费用高,风险大的疾病的医疗费用支付.因此,从实质上看,统账结合的医疗保险制度是一种主要保障住院或大病的医疗保险制度安排.在这种医疗保险制度下,当患者进行疾病治疗时,就需要对所患疾病属于住院还是门诊,大病还是小病进行界定,以此来确定其医疗费用是由统筹基金还是个人账户来支付.一般来说,住院,门诊的边界是清晰的,但大病,小病如何区分却是模糊不清的.从临床医学上看,并没有区分大病,小病的诊断标准;就医疗费用来说,也没有一个大家公认的,区分大病,小病的费用标准.对于医疗保险机构来说,依据大病,小病来划分社会统筹和个人账户的支付范围,很难具体操
4、作和管理.因此,中央政府要求地方按住院,门诊来划分社会统筹和个人账户的支付范围.个人账户划入的资金有限,又属个人所有,不能统筹共济使用,严格来说不能称之为”保险”,只是个人自我保障的一种强制形式.2按住院,门诊来划分,医疗保险机构比较容易将患者所发生的医疗费用清楚地纳入统筹基金或个人账户来支付,简化了操作和管理.不过,这样划分虽解决了管理上的困难,但却回避了门诊疾病的复杂性.一般来说,住院费用通常比较高,住院治疗的疾病无疑都是大病;但门诊治疗的疾病并非都是小病.虽然门诊治疗的大多是费用低的小病,但在门诊治疗的疾病中确有一些费用高的大病,即门诊大病.按住院,门诊来划分社会统筹和个f人账户的支付范
5、围,就把门诊大病这部分高风险的门诊疾病排除在社会统筹(保险)的支付范围之外,只能由个人账户来支付.而个人账户划入的资金非常有限,门诊小病的费用支付尚可承担,但难以承担起支付门诊大病费用的责任,造成门诊大病患者个人的经济负担沉重.因此,完全按照住院,门诊来划分社会统筹和个人账户的支付范围,就会造成门诊大病得不到有效保障.门诊大病得不到保障至少存在两个方面的弊端.一是使得门诊大病患者个人经济负担过重,部分患者可能因支付不起高额的门诊费用而放弃必要的治疗,医疗保险未能承担起化解其疾病风险的责任,是不公平的;二是门诊大病得不到有效保障可能弓I发“门诊挤住院的道德风险问题,即一些门诊大病患者因门诊费用不
6、能报销而放弃费用相对较低的门诊治疗,选择费用较高,但能由统筹基金支付费用的住院治疗.”门诊挤住院”造成住院率的不合理升高,反而增加不合理的医疗费用支出,降低医疗保险如恶性肿瘤,冠心病,再生障碍性贫血,高血压,糖尿病等慢性病.这些疾病需要频繁的门诊治疗,且需要长期,甚至终身治疗,或许每次门诊治疗的费用并不高,但一个年度的门诊治疗费用累计却很高,甚至大大高于很多住院疾病的住院费用.基金的使用效率.二,执行过程中的政策修补:门诊大病保障的两种政策选择在我国,全国性的公共政策是由中央政府来制定,而政策的执行则由地方政府承担.不过,政策执行并不是一个被动的过程,而是一个主观能动的过程.在政策执行过程中,
7、政策执行者也常常在既有的政策基础上进行自主的政策再制定和再创新,如对政l策的具体化或补充等.地方政府一方面会对中央政策相对比较宏I观,模糊的地方进行细化和明确,另一方面也利用执行过程中的自由裁量权对中央政策的不足进行补充.就医疗保险政策的执行来说,地方政府大多对统账结合医疗保险制度缺乏明确的门诊大病保障政策进行了补充,把部分费用较高的门诊大病纳入到社会统筹的支付范围.实践中,各地主要有两种门诊大病保障形式:门诊大病病种保障(门诊大病)和门诊大病费用保障(门诊统筹).1.门诊大病病种保障(门诊大病)大多数地区选择这种门诊大病保障形式.具体来说,这种保障形式是根据一定的选择条件和标准,将一些门诊疾
8、病病种界定为门诊大病,这些门诊大病病种的门诊医疗费用纳入统筹基金的支付范围,而其他门诊疾病的门诊医疗费用仍由个人账户支付和个人自付.各地通常依据一定的原则和标准,通过一个包括费用分析,专家讨论,多方协商等复杂的筛选过程来确定门诊大病病种的具体范围.一般来说,各地主要依据四个方面的因素来界定门诊大病.一是费用因素:医疗费用比较高;二是临床因素:治4疗周期比较长,疾病程度比较严重,或者疾病的发病率比较高;三是社会影响因素:这种疾病如果得不到有效治疗,会危害社会其他人群的健康(如传染性疾病)和安全(如精神疾病);四是统筹基金承受能力因素:即根据统筹基金的支付能力来决定纳入门诊大病的病种数量.上述四个
9、方面的因素相对比较宽泛(比如医疗费用达到多少才算高,治疗周期多长才算长,疾病达到什么程度才算严重,并没洧统一,明确的界定标准),而且几个因素之间如何权衡轻重和综合考虑也很难制定一个科学的计算方法,门诊大病的具体界定依赖各地灵活把握.由于对各个因素的具体标准的把握尺度不同,以及对因素间的轻重权衡和组合的不同,以及各地统筹基金的支撑能力大小不同,各地具体选择出来的门诊大病病种不完全相同,病种数量多少也差异较大.一些疾病在一个地方属于门诊大病,在另一个地方则不属于;一些疾病被大多数地方界定为门诊大病,而另一些疾病则只被少数地方甚至个别地方界定为门诊大病;有的地方门诊大病高达40-50种,有的地方则仅
10、有35种.对于纳入统筹基金支付费用的门诊大病病种,各地均实行了一套单独的,严格的管理办法.首先是实行资格准入.为每个门诊大病病种制定明确的准入标准,依据这些准入标准对相关门诊疾病的患者是否具备门诊大病资格进行审核,认定,并发放相应的资格证明.其次是定点就医.要求门诊大病患者必须选择固定的就诊医院,只有在选定的医院就医才能报销门诊大病的医疗费用.再次是限制支付范围.即依据治疗的实际需要,为每个门诊大病病种确定可支付的药品,治疗项目的范围,不在这个支付范围内的治疗费用统筹基金不予支付.最后是确定支付标准.即为每个门诊大病病种确定一个具体的费用支付标准,包括起付线,支付比例和封顶线,通常起付线比较低
11、(300-5O0元以内)或不设起付线,支付比例相对较高,而封顶线往往比住院的封顶线低很多.对门诊大病实行这套单独,严格的管理办法,意在限享受门诊大病待遇的人数,控制医疗费用支出.l2.门诊大病费用保障(高起付线的门诊统筹)少数地区采用这种门诊大病保障形式.这种保障形式不是根据一定因素,标准将一些具体的门诊疾病病种界定为门诊大病,而是仅仅以一个标准费用标准来界定门诊大病,即确定一个费用标准(即起付线,通常比较高,一般在1000-2000元之间)作为临界点,凡是一个人一个年度内所发生的所有门诊疾病的治疗费用累计超过这个费用标准,就被视为此人患有门诊大病,并把超过这一费用标准之上的所有门诊治疗费用(
12、不一定都是门诊大病的费用)纳入统筹基金的支付范围,按一定比例给予支付.门诊大病的费用标准一般根据当地的社会平均工资水平以及统筹基金的支付能力来确定.一方面,这个费用标准通常与当地的社会平均工资挂钩,如占年度社会平均工资的一定比例(10%或20%),个人一年门诊医疗费用超过这个标准,对多数个人及其家庭是较重的经济负担,应该给予一定的保障;而且,设置这个相对比较高的费用标准,也能有效约束个人不必要的门诊医疗消费,控制统筹基金的支出.另一方面,这个费用标准的确定也会考虑统筹基金的支付能力,超过这个费用标准的总的门诊医疗费用应与可用于门诊费用支付的统筹基金的支付能力相匹配.这种保障形式对门诊大病的管理
13、相对比较简单.无需依据复杂的原则和标准,经由复杂的筛选程序来确定门诊大病病种范围,需甄别出患者发生了何种门诊大病,只要依据事先确定的预先设定的费用标准,将个人超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付范围,按统一的支付比例支付费用.管理中也无需门诊大病病种保障那样的特殊管理措施(定点就医,特定的支付范围和支付办法等),只需按照医疗保险对医疗服务的一般性管理即可,如对医疗服务是否合理,疾病治疗是否符合医疗保险药品,治疗项目目录进行审核,监督等.三,两种门诊大病保障形式的比较虽然,上述两种形式的门诊大病保障的目标都是化解个人门诊大病风险,化解风险的方式都是将其纳入统筹基金的支付范围,但这两种
14、保障形式之间存在多方面的差异.本文将从公平性,管理效率和基金使用效率等方面来进行比较.1.门诊大病的保障范围大小不同.门诊大病病种保障有一个明确的门诊大病病种范围,门诊大病病种是有选择的,且数量有限,范围明确,享受的人群仅为患有这些门诊大病的患者,享受人群相对较小;而门诊大病费用保障则没有具体,明确的门诊大,7病病种范围,只要年度医疗费用超过规定的费用标准(起付线),不论什么病,是否是大病,只要在门诊治疗,均属于门诊大病保障的范围.这种保障方式给予的门诊保障是普遍性的,所有人均有可能享受,保障的人群要大得多.2.保障的公平性程度不同.门诊大病病种保障的公平性稍差.首先,门诊大病病种的选择过程存
15、在不公平因素.由于选择所依据条件的多元化以及界定标准的不确定,难免造成选择的偏差,把一些风险更大,更需要保障的门诊大病遗漏在外,而误将一些风险较小的门诊疾病纳入其中.另外,选择过程中人为因素的影响也会造成选择的不公平.比如,某些病种患者建立了非正式组织,通过组织化的力量对医疗保险机构施加压力,促使该病种(未必是符合相关的条件和标准)纳入门诊大病保障范围;因突发事件(如传染病大规模流行)发生,政府出于稳定人心的考虑而将相关的疾病纳入进来;甚至个别疾病因患者与医疗保险机构管理人员的私人关系而被纳入进来,等等.其次,就门诊大病整体来说,纳入保障范围的疾病患者得到了较好的保障,而没有纳入保障范围的疾病
16、患者则得不到保障,这两类人群之间存在着巨大的不公平.即使将来有了更加科学,合理的选择标准,也能控制人为因素的影响,只要有选择,就会有遗漏,就会存在纳入保障的疾病患者与未纳入保障的疾病患者之间的不平等.而门诊大病费用保障就显得更公平一些.门诊大病费用保障没有病种和患者人群的选择过程,所有门诊疾病,所有门诊患者都有可能得到保障,单一的费用界定标准面前人人平等.3.界定门诊大病的难易程度不同.门诊大病病种保障需要依据多种因素和标准,包括费用高低,临床因素,社会影响以及统筹基金的承受能力等,来具体确定门诊大病的病种范围,而且病种界定需要经过一个多方参与的筛选过程,比较复杂,难度较大.而门诊大病费用保障
17、仅依据一个标准,即费用标准来界定门诊大病的支付范围,无需界定具体的病种范围,比较简单,容易.?4.管理和控费的难易程度不同.门诊大病病种保障有专门的管理规范,而且涉及的人群相对较小,管理难度相对较小,也容易有效控制医疗费用;而门诊大病费用保障则没有专门的管理规范,使得管理过程中无所依据,难以对医疗机构和患者个人进行有效的约束和监督,而且涉及的人群庞大,管理难度和控制医疗费用的难度相对较大.5.对统筹基金使用效率的影响有一定差异.两种门诊大病保障形式均要使用统筹基金来支付门诊费用.门诊大病病种保障由于选定的门诊大病病种数量有限,而且每个病种都有资格准入,定点管理,限制支付范围,有限的支付标准等全
18、方位管理规范的约束,可以有效地控制医疗费用,所占用的统筹基金的比重相对较小,用于支付门诊费用的统筹基金的使用效率相对较高;而门诊大病费用保障将年度累计门诊费用超出设定费用标准的部分都纳入统筹基金的支付范围,其中不仅包括了所有门诊大病的费用,还包括一部分累计进入的普通门诊小病的费用,因此用于支付门诊的统筹基金比重相对较高.而且更重要的是,门诊大病费用保障缺乏针对性的管理规范,门诊费用控制难度大,不合理的门诊医疗费用相对较多,使得用于支付门诊费用的统筹基金的使用效率相对较低.门诊大病得不到保障会影响到住院率,不同的门诊大病保障形式也会对用于支付住院费用的统筹基金的使用效率产生不同影响.门诊大病费用
19、保障将所有的门诊疾病都纳入保障范围患l者不会因为没有门诊保障而选择住院,较少发生门诊挤住院,咽不必要的住院造成的统筹基金浪费比较低,用于支付住院费用的统筹基金的使用效率比较高;而门诊大病病种保障中,已经纳入门诊大病病种范围的疾病通常不会”门诊挤住院”,但未纳入门诊大病病种范围,且费用较高的门诊疾病很可能选择住院治疗,因不必要的住院造成的统筹基金的浪费相对较高,用于支付住院费用的统筹基金的使用效率相对较低.至于两种保障形式下,总的统筹基金(包括门诊和住院)的使用效率谁高谁低,还难以一概而论.影响总的基金使用效率高低的一个关键因素是医疗保险机构的门诊管理水平,如果门诊大病费用保障的门诊管理水平较高
20、,也能够有效控制门诊费用的不合理增长,其总的统筹基金使用效率将比门诊大病病种保障高很多.两种门诊大病保障形式的各项差异比较见表1.综上所述,门诊大病费用保障具有更好的公平性,门诊大病病种保障则公平性相对欠缺;就管理而言,门诊大病病种保障的初始管理(界定病种范围,制定管理标准)相对复杂和困难,后期就医管理相对简单,容易,门诊大病费用保障则初始管理简单,后期就医管理难度很大;就基金使用效率而言,支付门诊费用的部分门诊大病病种保障更有效率,但支付住院费用的部分门诊大病费用保障更有效率,对总的基金使用效率的影响则要看门诊管理的水平的高低,如果门诊管理水平高,则门诊大病费用保障更有效率.fV表1两种门诊
21、大病保障形式的差异比较门诊大病病种保障门诊大病费用保障较小(仅包括患有门诊大病范保障人群范围大小较大(理论上包括所有门诊患者)围内疾病的患者)选择性的,相对较小(仅明确普遍性的,相对较大(包括所有门诊保障的疾病范围大小界定出来的门诊大病病种)疾病)保障的公平性程度相对较低较高费用高低,临床因素,社会影界定门诊大病的依据仅费用一个因素,并且非常具体明确响,基金承受能力等多种因素界定门诊大病的难度较大无需具体界定较小,每个病种都有具体的管较大,由于缺乏规范使得监督医疗服管理和控费难度理规范,可以有效控制费用务,控制不合理消费的难度大占用统筹基金的比重较小较大用于支付门诊费用的部分,效用于支付门诊费
22、用的部分,效率不高;率较高;用于支付住院费用的部分,效率较高;统筹基金使用效率统筹基金的总体效率取决于门诊的管用于支付住院费用的部分,效理水平,门诊管理水平高,总体效率率相对低一些高于前者素四,基金资源约束与管理能力约束:两种政策选择的影响因面对同样的门诊大病保障问题,何以产生两种不同的政策选择?另外,为什么大多数地区选择了门诊大病病种保障政策?一项政策决策通常受到政策执行者的价值取向以及政策执行所依凭的相关条件的影响和约束.公平和效率是医疗保险的两大价值取向.就医疗保险机构及其管理者来说,其价值取向一是化解参保人的疾病风险(包括门诊疾病风险),体现社会公平,二是控制医疗费用,防范医疗保险基金
23、风险和提高基金的使用效率.不过,这两大价值取向有时存在矛盾,需要有所取舍和侧重.在门诊大病保障的政策选择中,是更多地考虑公平,还是更倾向手提1高效率?医疗保险机构管理者需要有所权衡和选择.而医疗保险机构管理者对公平和效率的选择取决于其执行政策时所面临相关内在条件的约束.就门诊大病保障政策来说,医疗保险机构管理者既是政策制定者,也是政策执行者,他们有条件(利用补充中央政策不足的自由裁量权),也有动力制定出便于自己执行的政策.各地医疗保险机构管理者选择不同的门诊大病保障政策,主要受到两方面内在因素的约束:一是基金资源的约束;二是管理能力的约束.1.基金资源的约束有限的医疗保险基金资源与无限医疗需求
24、永远是一对矛盾.在经济发展水平不高的我国,医疗保险基金更是不可能满足人们日益增长的全部医疗服务需求,医疗保险可支付的医疗服务范围一定是有限的.我国在确定统账结合的医疗保险制度时就充分考虑到医疗保险资源的有限性,把保障的重点放在住院上.门诊大病保障政策的选择同样受到医疗保险资源的约束.由于我国各地经济发展水平差异较大,医疗保险基金规模和支付能力也存在较大的地区差异.有多少可利用的医疗保险基金决定了可以提供什么水平,多大范围的门诊大病保障,医疗保险基金支付能力是各地确定采用何种门诊大病保障政策的首要因素.在统账结合的医疗保险制度下,住院疾病被认定为高风险疾病,统筹基金的主要责任是支付住院费用.统筹
25、基金必须首先保障住院医疗费用的支付,只有在统筹基金支付住院费用之后仍有结余的情况下才能为门诊提供一定的保障.统筹基金使用的原则是”先住院,后门诊”.在医疗保险改革初期,我国绝大多数地区的医疗保险统筹基金就做到了”收支平衡,略有结余”,医疗保险基金除支付住院医疗费用外,还有一定的余力用于支付门诊费用.但是,除少数沿海发达地区外,大多数地区的医疗保险基金结余是相当有限的,没有能力承担普遍性的门诊保障责任,因此大多选择划定少数门诊大病病种,给予一定的门诊费用保障.之后再根据统筹基金承受能力的增强再逐步扩大门诊大病病种的范围.门诊大病病种保障更容易通过选择病种和控制病种数量来控制统筹基金用于门诊费用的
26、支出,避免过多占用统筹基金的份额而影响其支付住院医疗费用的能力.在医疗保险改革过程中,各地普遍担心统筹基金是否会”出险”.经济实力不强,统筹基金支付能力较弱的地区更是把控制基金支出,防范基金风险放在最重要的位置.而这种选择性地确定少数门诊大病病种的做法能够更有效地保证统筹基金的安全,因此被大多数地方所采用.在基金支付能力有限的约束条件下,地方政府政策选择的价值天平更偏向于效率(控制费用)而不是公平(让更多的人享受门诊保障).一些经济十分落后的地区,由于统筹基金的支付能力更弱,甚至难以满足必要的住院费用支付,往往选择的是纯粹的住院保障,在住院保障之外没有任何门诊大病保障,所有门诊费用都完全由个人
27、账户和个人自付.而对于少数经济发达地区(如北京,上海,厦门等),筹资能力强,基金结余较多,或者当地雄厚的财政能够给予医疗保怆基金较多的投入(甚至承担兜底责任),这些地区在提供较好的住院费用支付待遇之后,仍有较强的支付能力对门诊疾病承担更大的支付责任,因而选择门诊大病费用保障,提供更普遍,更好的门诊保障,满足更广泛患者的,更全面的医疗服务需求.在基金支付能力充裕的条件下,地方政府的价值天平就会更偏向于体现公平.2.管理能力的约束基金资源约束是第一位影响因素,其次就是管理能力约束.大多数地区没有选择门诊大病费用保障,管理能力不足也是非常重要的原因.我国医疗卫生体制改革相对滞后,使得医疗机构的医疗行
28、为缺乏规范和有效监督,医疗服务提供过程中不合理,不必要的医疗服务大量存在,造成卫生资源和医疗保险基金的大量浪费.因此,医疗保险机构不得不承担起规范医疗服务提供,控制不合理医疗费用支出的管理责任.因此,越是管理要求高,管理难度大的医疗保险政策,越需要管理能力强的医疗保险机构来执行.就上述两种门诊大病保障政策来说,门诊大病费用保障覆盖的人群范围广,涉及所有的门诊医疗服务,又缺乏专门的管理规范,控制医疗费用的手段有限,管理难度相对较高,而门诊大病病种保障则每个门诊大病病种均有从资格准入,定点就医到支付范围和标准的一整套管理规范,能够有效地规范医疗服务,控制不合理的医疗费用支出,管理难度自然要小得多.
29、因此,门诊大病费用保障比门诊大病病种保障的政策执行需要更高的医疗保险管理能力的支撑.医疗保险的管理能力体现在两个方面:一是管理设备条件,特别是计算机信息系统(硬件)的优劣,二是管理人员素质的高低和制定出的管理规范的完善程度(软件).在医疗保险改革之初,全国大多数地方医疗保险管理能力不高.硬件方面,不少地方没有同时建立信息系统,多数地方虽建立了信息系统,但设备落后,功能不强;软件方面,管理人员专业素质普遍不高,管理经验缺乏,也无力制定出能够有效约束医疗机构的管理规范.能力不强的管理者通常更愿意选择管理难度较小的政策安排.管理能力普遍不高,使得大多数地方放弃了费用控制难度大的门诊大病费用保障,而选
30、择了门诊大病病种保障,使得政策执行难度与管理能力更匹配,以便减轻管理者的管理压力.在管理能力不足的约束下,医疗保险机构的管理者政策选择的价值天平更倾向于效率(费用控制)而非公平.当然,少数经济发达,医疗保险管理能力也较强的地区,则选择了门诊大病费用保障.强大的信息系统,高素质的管理人员以及有效的管理规范,使得医疗保险机构能够约束医疗机构,控制医疗费用的不合理增长.另外,一些地区经过多年的经验积累,医疗保险管理能力日益增强,也将过去的门诊大病病种保障转变为门诊大病费用保障.在管理能力较强,基金安全无虞的情况下,医疗保险管理者的价值天平就会更偏向于体现公平.,一些发达地区基金承受能力虽较强,但管理
31、能力比较弱,也没有选择门诊大病费用保障,而是选择门诊大病病种保障.少数地区在改革之初选择了门诊大病费用保障,但不久以后,由于管理能力不能适应管理需要,造成基金支出激增,又转而实行门诊大病病种保障.实践中发生上述这些政策选择或政策转向也证明了管理能力对确定门诊大病保障形式的重要影响.总的来说,门诊大病保障的政策选择受到基金资源和管理能力两大约束条件的重要影响.两个因素中,基金资源对门诊大病保障政策选择的影响程度更大.基金资源不足的地区,无论医疗保险管理能力强弱,基本都选择门诊大病病种保障;基金资源充足,但管理能力较弱的地区,选择门诊大病病种保障的几率高;而基金资源充足,同时医疗保险管理能力也较强
32、的地区,选择门诊大病费用保障的几率高一些(见表2).表2的关系图式能够很好地解释为什么大多数地区选择了门诊大病病种保障政策.当然,这种以门诊大病病种保障为主的格局并不是一成不变的.随着经济的发展,医疗保险基金承受能力的增强,医疗保险管理能力的大幅度提高,以及政府对医疗保险应该更大程度地体现公平的认识的提高,地方政府的政策选择将会逐步发生改变,会有越来越多的地方转而采用公平性更高的门诊大病费用保障政策,为更多的参保患者提供更全面的门诊费用保障.表2门诊大病保障形式与约束条件的关系充足不足管理能力强门诊大病费用保障门诊大病病种保障弱门诊大病病种保障门诊大病病种保障五,结论和建议1.主要结论门诊大病
33、保障政策是我国统账结合医疗保险制度模式下的特殊政策安排,是对医疗保险制度中缺乏门诊大病保障的一种政策补充.实践中,我国的门诊大病保障主要有两种形式:门诊大病病种保障(门诊大病)和门诊大病费用(门诊统筹)保障,但大多数地区选择的是门诊大病病种保障.这两种保障形式之间存在较大的差异.门诊大病病种保障只为部分病种提供保障,保障人群有限,但管理难度相对较小,统筹基金门诊费用支付水平可控;而门诊大病费用保障不限保障的病种和人群,但管理难度较大,统筹基金门诊费用支付水平难控.门诊大病保障的公平性相对较差,但管理难度较小,用于门诊费用支付的基金使用效率较高;门诊大病费用保障政策的公平性更好,但管理难度大,用
34、于门诊费用支付的基金使用效率较差.门诊大病保障政策选择受制于政策制定者在两个价值取向一公平和效率_-之间的权衡.影响各地政府价值取向以及门诊大病保障政策选择的主要有两个内在的约束因素:医疗保险基金支付能力和医疗保险管理能力.基金支付能力的约束影响力更大一些.由于我国经济发展水平不高,医疗保险基金支付能力有限,以及医疗保险管理能力普遍不足,大多数地区选择基金支付可控,对管理能力要求相对较小的门诊大病病种保障,只有少数基金支付能力强,管理能力也较强的地区选择了门诊大病费用保障.不过,这种格局将随着经济发展和管理能力提升等情况的改变而改变,公平性更好的门诊大病费用保障政策会得到越来越多地区的青睐.2
35、.几点建议(1)不断提高医疗保险管理水平,拓展门诊大病保障政策的选择空间.在影响门诊大病保障政策选择的两个关键因素中,资源约束是硬性的.随着经济的发展,基金资源不断增长,但人们的医疗需求也随之增长,甚至超过基金资源的增长速度.相对于快速增长的医疗需求,基金资源永远是有限的.而管理能力则弹性很大,有着较大的提升空间.随着信息系统的普遍建立和功能的完善,管理人员素质的提高和管理经验的日积月累,管理办法的日渐丰富和完善,医疗保险管理能力在不断提升,医疗保险机构能够更大程度地约束医疗机构的不合理医疗行为,更大限度地节约医疗保险基金,腾出更大的基金空间为门诊疾病提供更好,更公平的费用保障,让更多的地区有
36、条件选择门诊大病费用保障.而且,良好的管理能力,也能克服门诊大病费用保障管理难度大难以控制费用的缺陷.(2)门诊和住院,小病和大病,医疗保险需要统筹考虑.我国的医疗保险保障重点是住院.即使为门诊大病提供保障,也是在满足住院保障之后.但是很多门诊大病需长期治疗,长期治疗的累计费用很高,甚至比住院还高,把门诊大病的保障排在满足所有住院保障之后,甚至在统筹基金支付能力不足时完全放弃对门诊大病的保障是很不合理的.疾病发展的逻辑是先小病,后大病,治疗的逻辑也应是先门诊,后住院,小病及时就医可防止酿成大病和住院治疗,从而减少后续的高额医疗费用支出.而目前我国医疗保险提供保障的先后逻辑正好相反,先保大病,住
37、院,后保小病,门诊,这样做虽有在基金支撑能力不足的情况下不得不有所取舍的苦衷,但确实既不利于疾病的控制,也不利于医疗费用的控制.因此,无论从化解个人经济风险的角度,还是从控制医疗保险基金支出的角度,都需要将小病和大病,门诊和住院统筹考虑,不应该仅仅优先考虑其中的一方.就门诊大病保障政策的选择来说,也应该将门诊大病和住院综合起来考虑.不应该为了优先保障住院而控制统筹基金的门诊支出比重,仅仅将很少的门诊大病病种纳入保障范围,或仅仅给予很低水平的门诊保障待遇.医疗保险机构应当充分认识到门诊大病保障在减少不合理的住院,降低住院率,在总体上减少医疗保险基金支出方面发挥的积极作用,应考虑门诊大病门诊治疗和
38、住院治疗的替代关系,通过提高门诊大病保障范围和保障水平来减少住院,控制总的医疗保险基金支出水平.(3)门诊大病保障的发展趋势是门诊统筹.门诊大病是我国特有的概念,国外并不存在.门诊大病保障是我国特殊的统账结合医疗保险制度衍生出来的政策修补办法.统账结合医疗保险制度是我国特殊背景下的制度选择,具有过渡性质.由于个人账户无法提供充分,有效的门诊保障,个人账户将来会被全面的门诊统筹所取代.覆盖所有门诊疾病,不分费用高低均享受保障的门诊统筹将是门诊保障的发展方向.门诊统筹将取代目前个人账户+l-J诊大病保障的门诊保障组合,目前的统账结合医疗保险制度最终将转换为包含门诊统筹和住院统筹的综合性医疗保险制度
39、.与个人账户+f-j诊大病保障的门诊保障组合相比,门诊统筹具有明显的优势:首先,门诊统筹实行全面的统筹共济,为所有门诊疾病提供全面的保障,更好地体现了公平;其次,门诊统筹也为普通门诊小病提供较好保障,有助于减少大病发生和住院的需要,能够更有效地控制费用;第三,更为重要的是,门诊统实际上,门诊大病费用保障是门诊统筹的早期形式,只是它通过设置一个较高的起付线而将大多数门诊小病排除在支付范围之外(由个人账户支付),保障范围比门诊统筹小一些.如果大幅度降低甚至取消起付线,门诊大病费用保障就可转变成全面的门诊统筹.筹可以与社区卫生服务紧密结合,充分利用社区卫生服务低成本,重预防的优势,通过维护健康,控制
40、疾病发生,从源头着手来控制医疗费用,从而大大提高卫生资源的使用效率.(4)有必要细化门诊大病的医疗保险管理.目前,门诊大病的管理仍然比较粗放.很多地方仅仅为门诊大病确定一个支付限额,对门诊大病的治疗缺乏规范和管理,支付标准也与实际发生的治疗费用缺乏关联.因此,有必要细化门诊大病的医疗保险管理.医疗保险管理机构应与卫生部门,医疗机构合作,制定出权威的临床治疗路径,规范门诊大病的门诊治疗,并依据权威的临床治疗路径来制定出科学,合理的费用支付办法(如按病种付费).目前应首先对少数发病率高,占医疗保险基金费用支出比重较大的病种(如高血压,糖尿病等),以及发病率不高,但费用特别巨大的病种(如器官移植抗排异,肾透析等)进行更为精细的管理.即使将来建立了门诊统筹,对门诊大病进行精细管理也仍然是十分必要的.据统计(2005年),我国慢性病(门诊大病主要是慢性病)发生的门诊医疗费用占门诊总费用的比重达到60%.通过对门诊大病的精细管理,有效控制这部分人群的门诊费用,对控制门诊总费用至关重要.有效控制住门诊总费用将为门诊统筹的顺利实施创造良好的基础条件.(执笔人:王宗凡)
