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1、湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法第一章总则第一条为做好我省城乡居民大病保险承办服务工作，促进委托经办服务工作健康有序运行，规范运行管理，优化经办服务，切实发挥大病保险保障大病待遇功能,根据湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会中国银行保险监督管理委员会湖南监管局关于印发湖南省城乡居民大病保险实施办法的通知（湘医保发（2021）41号），结合我省实际，制定本办法。第二条考核对象为承办城乡居民大病保险的商业保险机构（以下简称承办机构）。第三条坚持客观公正，科学合理，注重实效，量化标准可操作，成本利润挂钩促进工作的考核原则。考核评分标准根据实际需要适时调整。第四条考核工作由市州医
2、疗保障局和市州财政局组织实施。县级医疗保障部门要加强对区域内大病保险业务指导和经办管理，做好日常监督，发现问题及时向市州医疗保障局汇报，并配合开展年度考核工作。第二章考核第五条考核内容包括被考核单位年度城乡居民大病保险的组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等方面。具体考核评分标准详见附表。审计或其他专项检查中发现问题的，按考核评分细则予以扣分。第六条考核采取日常监督检杳与年终考核相结合的方式进行。日常监督检查由各市州和县市区医保部门根据城乡居民大病保险承办服务合同不定期开展，检查情况作为年度考核的重要依据。年终考核采取承办机构自查与考核工作组全面检查相结合的方式进行,承办机构应根
3、据本考核办法及考核标准认真开展自查,提供书面自查报告和验证资料。考核工作组通过听取承办机构汇报、现场检查、综合评议等方式进行。第七条各级承办机构要积极主动配合开展考核工作，提供考核所需的相关信息和资料。第八条年度考核以县市区为单位开展，由考核工作组根据年终考核结合县市区日常监督检查情况对考核对象进行综合评分。考核实行100分制，市级部门评分按50%计入，县级部门评分按50%计入，两者合计评分形成承办机构在该县区的承办服务年度考核结果。第九条各级承办机构要设立投诉箱或举报箱，向社会公布城乡居民大病保险承办服务举报电话，接受社会各界的投诉、举报和监督。第三章考核结果运用第十条建立管理控费激励机制，
4、年度考核结果与续签大病保险服务协议（含确定承办份额）、承办费用结算等挂钩：（一）考核得分95分及以上的评为优秀。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的4.0%为基准拨付，根据资金结余情况提高承办费标准，最高不超过资金总额的5%。（二）考核得分8595分（含85分）的评为良好。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的3.5%为基准拨付承办费，考核得分每增加1分，承办费提高0.05%（即考核得分85分,按资金总额的3.5%拨付承办
5、费；考核得分86分,按资金总额的3.55%拨付承办费,以此类推）。（三）考核得分7585分（含75分）的评为”合格，市州医疗保障局约谈相关承办机构提出限期改进要求,未能按要求落实到位的调整其承办份额。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的3.0%为基准拨付承办费，考核得分每增加1分，承办费提高0.05%（即考核得分75分,按资金总额的3.0%拨付承办费；考核得分76分，按资金总额的3.05%拨付承办费,以此类推）。（四）考核得分75分以下的评为不合格，无论大病保险费结算后（包括扣除承办费用）有无结余，均按大病
6、保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；市州医疗保障局商市州财政局取消其承办资格，并通报金融监管部门。（五）对于年度考核连续2年位列最后1名且考核评为合格的承办机构，进一步降氐承办份额,并作为下一轮评标的扣分项。第十一条承办机构工作人员存在虚报冒领、挤占挪用大病保险基金违法违规行为,情节严重或造成恶劣影响的,或承办机构发生严重损害参保人权益、重大信息泄露等违反服务合同的其他情况的,市州医疗保障局商市州财政局提前终止或解除合同，取消该承办机构承办资格，追回大病保险资金，依法依规追究责任，并通报金融监管部门。第十二条年度考核结果确定后，市州医疗保障、财政部门根据大病保险服务合同履行情况和考核结果,对
7、承办机构当年度大病保险费用进行资金结算。第四章附则第十三条本办法自2023年8月31日起至2025年8月31日止实施，原规定与本办法不一致的，以本办法为准。湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表被考核单位：考核日期：序g考核内容计分权重计分办法考核情况评分备注1大病保险承办公司应认真进行大病保险政策宣传和业务办理，定期组织经办人员进行政策培训。4没有进行宣传、宣传不到位或不配合医保部门进行宣传的，扣1分；虚假宣传、减少或夸大保障范围的，扣0.5分；存在索拿卡要等违规违法行为的，扣1分；强制搭售其他商业保险产品的，扣0.5分；公司内部未建立政策、业务培训制度的，扣1分；已建立制度但未定期组织经
8、办人员培训的，扣0.5分；现场随机对工作人员提问，业务不熟练的，每个扣0.5分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。2大病保险承办公司应在公司内部建立各部门相互协调的业务承办工作相应管理机构；有一名公司领导分工负责管理经办等业务；各县市区均成立城乡居民大病保险管理经办部门。4未在公司内部建立业务承办工作相应管理机构扣2分;无具体分管领导负责扣1分；县市区未设立大病管理部门的每个发生地扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。3大病保险承办公司与医疗保障局建立联合办公机制，采取合署办公的形式,在有城乡居民大病保险业务的医保经办服务大厅设立大病保险服务窗口，配置专职工作10在有城乡居民大病保险业务的医保
9、经办服务大厅未设立大病保险窗口的，每个扣2分；专职工作人员少于2人的，扣2分；承办业务工作不是公司正式聘用人员（正式聘用人员包括劳务派遣人员、劳务外包人员），不具有人员、查勘车辆、办公设备，建立内部基本信息管理系统并使用统一管理软件,保障大病保险承办运行,并自觉接受医疗保障部门的业务监督。医学、财务、信息等相关资质的，且医学背景人员未达到30%比例的，每例扣1分；未建立内部基本信息管理系统和使用统一管理软件的扣2分，不能实现数据审核、传输、结算准确无误的，每发现一次扣1分；未按要求配备查勘车辆的，扣3分；优化简化经办服务，能通过系统或承办共享信息的资料无需群众再提供。要求群众提供多余资料或不方
10、便群众办理的，每发现一次扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。4大病保险承办公司应简化业务经办流程，为参保人提供一站式结算服务；因特殊原因不能实10未在规定时限内完成对参保人员大病结算的，每例扣1分；未在市域内定点医疗机构开通“一站式”结算服务的，扣2分，已在省现即时结算的，应在参保人提供完整的申请材料之日起7个工作日内完成结算,特殊情况需核查的应在15个工作日完成结算工作。应与定点协议医疗机构签订服务协议,落实大病保险市域内一站式”结算。应按要求设置医疗专业巡查服务专岗。域内定点医疗机构开通一站式结算服务的，加1分；未按要求设置医疗专业巡查服务专岗的，扣1分；未按协议要求实行即时结算的，扣
11、2分；各分项扣分累计,扣完标准分为止。5大病保险承办公司应建立健全的内部管理制度、案件查勘、资金稽核制度；受案、结算和审核人员分工明确,职责清晰；资金审核、拨付、支付流程等管理规范。8内部管理制度不健全的，扣2分；人员结构不合理，分工不明确，职责不清晰的，扣2分;未按时受案和结算引发投诉的，每发生一起，扣0.5分；资金审核、拨付、支付流程等管理不规范的，扣2分；未设立城乡居民大病保险专户，或未在省级公司大病保险专户中就承办市州的赔付支出进行管理的，扣2分；发现挤占挪用大病保险基金的，扣8分；各分项扣分累计,扣完标准分为止。6大病保险承办公司应严格保守参保人员的基本信息与医疗信息。4发现承办公司
12、泄露参保人信息或者用于其它用途的，发现一人次扣1分，扣完标准分为止。7大病保险承办公司应按时拨付大病保险资金,不得因城乡居民大病保险资金透支或其他原因而出现拒绝结算或者延期结算行为。5无故拖延医疗机构或医保经办机构大病保险结算资金的，发现1例扣1分；与医疗机构结算时限最长为医疗机构递交相关理赔资料之日起1个月，拒绝结算或者延期结算的，发现1例扣1分；抽查参保患者大病保险结算申请和付款记录，发现超过协议规定期限的,发现1例扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。8大病保险承办公司对大病保险工作要有计划、总结和分析，应于每月15日前向同级医保部门准确报送上月大病保险财务报表,并于每季度末15日内向
13、市级医保部门报送运行情况分析,承办机构省级公司应于年度清算结束后1个月内向省级医保部门、银保监部门报送大病保险年度运行分析报告。5无计划、总结和分析的每少一项扣1分；未按时准确报送大病保险报表、运行情况分析、年度运行分析报告的每迟报一次扣0.5分，福昔报一次扣0.5分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。9大病保险承办公司严格执行城乡居民大病保险医疗保险待遇10擅自出台大病保险待遇支付政策规定，扩大或缩小保障范围的，扣10分；超范围、支付政策,不得支付合规医疗费以外的费用。超标准支付待遇的，每发现一例扣1分；恶意拒赔、少赔、惜赔现象的,发现一例扣1分；应纳入大病保险报销范围但未纳入的，发现T列扣1
14、分（因系统政策调整等客观原因造成的除外）；各分项扣分累计,扣完标准分为止。10在医保部门授权和指导下,对参保人员因意外伤害申请享受基本医疗保险待遇的情况开展调查。5未承担参保人员意外伤害享受基本医疗保险待遇调查核实工作，且不配合相关工作的，扣5分，未承担但配合相关工作的，视配合程度扣3-4分；承担意夕M穷害医保待遇调查核实工作，但日常审核、稽核工作不到位，未发挥管控机制作用的，扣2分；参保人员意夕附害享受基本医疗保险待遇现场调查核实率应达到80%,其中对单笔超过5万元以上的大额医疗费用勘查率应达到100%,以上要求比率每少1%扣0.2分；开展调查不及时,延误参保人员享受医疗保险待遇的，每例扣0
15、l分；未承担基本医保意外伤害工作的仅按标准扣分，承担基本医保意外伤害工作的按、各分项扣分累计,扣完标准分为止。11建立并开展对相关医疗服务、医疗价格、医疗费用的监控机制。建立稽查台账。对医院大额费用，大型医疗设备检查阳性率，自费比例，过度检查、治疗，无指征住院，自定标准收费等进行稽查。在医保部门授权和指导下,加强对协议医15无管理规定和管控措施的，扣1分；日常审核、稽核工作不到位未发挥管控机制作用的，扣2分；承办地区年度大病出现风险未及时预警的，每例扣1分；出现管理性亏损的，每超1%扣1分；单笔超过5万元以上的大额医疗费用，复核复审外调勘查率应达到100%;意夕M穷害住院医疗费用现场调查核实率
16、疗机构日常巡查,原则上二级以上协议医疗机构不低于2次/月。在医保部门授权和指导下,主动加强对参保人员住院真实性和意外伤害开展调查,主动配合医保部门对承办区域内定点医疗机构进行费用审核、全面稽查和医疗服务行为的监管。应不低于50%；总体勘查率应达到40%以上。以上要求上匕率每少1%扣1分;未按要求进行日常巡查，每少一次扣0.1分：开展调查不及时，延误参保人员享受医疗保险待遇的，每例扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。12按经办业务需求收集整理、装订并保存城乡居民大病保险支付的基础信息、相关业务票据等资料,如实反映待遇支付的准确性和及时性。5档案收集整理、装订、保存不齐全，管理不规范的，扣1分
17、：待遇支付档案不齐全（如缺页资料不能完整体现支付情况），每发现一项扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。13大病保险承办公司要设立举报箱或投诉箱，公布投诉受理电话；对参保人员反映的问题认真调查处理，并及时反馈。随机开展满意度调查，抽查服务质量。10无投诉登记记录的，扣1分；未设立举报箱或投诉箱、未公布投诉受理电话的扣1分；对参保人员反映的问题未认真调查处理,未及时反馈的，扣1分；投诉到上级主管部门经查实承办公司存在过失的每例扣2分；出现因承办公司原因未妥善处理的诉讼案件，承办机构除承担所有诉讼费用外每发生一例诉讼案扣5分；随机回访10名以上已报销患者，满意率90%以上不扣分;8980%扣1分
18、;7970%扣2分；低于70%扣4分；在乡村振兴、真抓实干等重点工作中，因大病保险政策和结算落实不力,导致承办地区在相关考核中被扣分的，每有一次扣5分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。14大病保险承办公司要规范资金管理,对大病保险费实行单独核算,严格按照账户用途和类型划拨和使用资金；通过智能审核、医疗巡杳、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施,对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、违规医疗等费用；加强大病保险运行监测、分析和预警，确保资金安全，保证5大病保险业务年度结算出现亏损的，扣5分。经市州医疗保障部门、财政部门认定，属于因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现
19、的政策性亏损，或因发生区域性重大疾病等不可预见的因素导致大病保险费用超支的，可酌情少扣或不扣分。偿付能力，实现大病保险稳健运行。总分100解读湖南省医疗保障局湖南省财政厅国家金融监督管理总局湖南监管局关于印发湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法2023年8月24日，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、国家金融监督管理总局湖南监管局联合印发湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法（湘医保发202337号，以下简称考核办法），现解读如下：一、文件制定背景和过程国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发（2015）57号）明确要求,坚持政府主导、专业承办的原则，采取商业保险机构承办大
20、病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。我省自2016年起全面实施城乡居民大病保险制度以来，在减轻大病参保患者医疗费用负担方面发挥了重要作用。2021年出台的湖南省城乡居民大病保险实施办法（湘医保发（2021）41号），统一规范了全省城乡居民大病保险政策，同年组织开展了第三轮城乡居民大病保险承办服务招标，最终确定了6家商业保险公司入围承办全省大病保险业务。大病保险承办机构年度考核结果作为续签协议和承办费用结算的重要参考依据,出台全省统一规范的大病保险承办服务考核办法很有必要。根据湖南省城乡居民大病保险实施办法精神，湖南省医疗保障局研究起草湖南
21、省城乡居民大病保险承办服务考核办法（征求意见稿），2022年12月、2023年2月、3月、7月四轮书面征求了财政、保险监管部门、各市州医保部门以及承办大病保险服务的商业保险公司意见，在坚持湖南省城乡居民大病保险实施办法明确的工作要求和管理控费激励机制原则的前提下，尽可能采纳、平衡各方意见，经修改完善，于8月联合印发。二、主要内容考核办法分正文和年度考核表两个部分。正文部分共四章十四条。第一章总则，明确考核依据、对象、原则、组织实施方式。第二章考核，明确考核内容、考核方式、服务监督以及市、县考核评分权重。第三章考核结果运用，明确建立管理控费激励机制，年度考核结果与续签大病保险服务协议、结算承办费用挂钩。考核得分对应优秀良好合格不合格四个评价等次,大病保险费结算后无论有无结余，均按大病保险筹集资金总额的3%结算承办费，合格及以上等次有结余的适当提高承办费用标准、最高不超过筹集资金总额的5%,不合格”等次的取消承办资格。第四章附则，明确文件自2023年8月31日起实施，有效期2年。湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表包括考核内容、计分权重和计分办法等。考核内容涉及14个方面,包括组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等，各项目累计满分100分。计分办法详细规定了大病保险承办服务各考核项目对应情形的考核评分标准。
