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1、附件：核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 迁移并新增使用2台类射线装置 填表人 联系电话 项目联系人 方兰英 联系电话 18612552919 填报单位全名称 北京固瑞远大口腔门诊部有限公司 填报单位公章 2013 年 9月2日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称北京固瑞远大口腔门诊部有限公司通讯地址北京市海淀区远大路1号金源新燕莎MALL四层4076B法人代表胡凯电话59772426-120邮编1000
2、97联系人及电话方兰英18612552919项目名称迁移并新增使用2台类射线装置建设地点北京市海淀区远大路1号金源新燕莎MALL四层4076B建设性质新项目用途医疗诊断项目依据无核技术项目投资（万元）65核技术项目环保投资（万元）3应用类型放射源射线装置其它无类2台无二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）本门诊部位于北京市海淀区远大路1号金源时代购物中心四层东部。东侧为大厦走廊，南侧为走廊和美发中心，西侧为空置房，北侧为大厦室内停车场，楼上为培训机构，楼下为商场。X光1室东侧为走廊，南侧紧邻手术准备室和诊室7，西侧紧邻X光室2和控制室，北侧紧邻诊室8，
3、楼上为其他商户，楼下为商场。X光2室东侧紧邻X光1室，南侧紧邻控制室，西侧为走廊，北侧紧邻诊室8，楼上为其他商户，楼下为商场。三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注口腔X射线机ORTHOPHOS XG 5 Ceph9016医疗诊断X光1室口腔X射线机INTRA758医疗诊断X光2室五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，
4、气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1.主要放射性污染物为X射线。2.污染途径：（1）正常工况：正常工作状态下，设备产生的X散、漏射线；（2）事故工况：设备工作时，无关人员误入、防护用品使用不当或者安全防护设施故障导致的不必要照射。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1.监测计划按规定定期进行工作人员个人剂量和工作场所辐射水平监测。2.拟采取的污染防治措施（1）建立辐射安全与环
5、境保护管理机构。（2）建立健全的十六条制度。（3）X光1室的东、西、南、北墙防护材料为方钢龙骨+2mm铅，吊顶为18cm砼+1mm铅，地板为18cm砼。观察窗设置在机房门上，相当于2mm铅。X光2室的东、南、西、北墙防护材料为方钢龙骨+1mm铅，机房门（南）防护材料木+1mm铅，吊顶为18cm砼+1mm铅，地板为18cm砼。观察窗设置在机房门上，相当于2mm铅。（4）各项辐射防护设施完备，门机灯连锁、警示标识、防护用品完备。机房门外设置电离辐射警告标志牌和工作状态指示灯各1个，指示灯的灯箱上设置“射线有害，灯亮勿入”的警示语句；机房门外工作状态指示灯的控制开关与机房门连接，指示灯的供电线路与口腔X射线机系统供电连接。（5）口腔X射线机配置受检者防护用铅衣、口腔科防护用铅围脖。七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年月日
