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1、手足口病的诊断与治疗,概 述 手足口病是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数表现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症病情进展快，导致死亡,前言,EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。2010年4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版），2011年3月，卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年
2、版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。,流行特点,无明显的地区性一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。,传播途径,通过人群间的密切接触传播。咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播，尤其是粪-口途径传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染
3、和口腔器械消毒不严也可造成传播。,易感性,人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。无疫苗和特效治疗药物。,肠道病毒的特性,病毒适合在湿、热的环境下生存与传播在外环境中病毒可长期存活，50可被迅速灭活对紫外线及干燥敏感 对化学消毒剂敏感氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活,EV71病毒,属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒,属人类肠道病毒A组。由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。EV71的神经毒
4、性是其特有的，与其亲缘关系最相近的CA16则没有这种毒性。,最常见的类型,手足口病（常见CA16，及EV71、CA5、CA9、CA10）发热3-4天，颊粘膜、舌、牙龈和上颚上出现小泡状粘膜疹，手、足、臀部出现丘疱疹。EV71引起的水疱比CA16的水疱小，且丘疹更常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。疱疹性咽峡炎（见于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。,潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。起病较急，高热，T38-40，热程4-7天伴有头痛，咳嗽，流涕、厌食、呕吐、腹泻等症状。体温持续不退，体温越高，
5、病程越长，病情重。,手口足病的病程,发热的同时或发热1-2天后，口腔粘膜、唇内可见疱疹。主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较重，常有烦燥、哭闹、流涎，拒食等表现。,病程与临床表现,口腔疱疹后1-2天，手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔可出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬,内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。,足部症状,手部症状,“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床“四不”：不痛、不痒、不结痂、不留疤痕,皮疹的特征,手部症状,手部症
6、状,手部症状,手部症状,足部症状,足部症状,口腔症状,臀部症状,手足口病疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕。手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。,临床分期,手足口出疹期（第一期）病毒侵袭神经系统受累期（第二期）神经源性反应心肺功能衰竭（第三期、第四期）恢复期（第五期）死亡,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，
7、绝大多数病例在此期痊愈。,第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，
8、血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第4期（心肺功能衰竭期）,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常，对
9、血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,一、实验室检查,（一）血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞 计数可明显升高。（二）血生化 部分病例可有轻度ALT、AST、CK MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般 不升高。（三）脑脊液 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压 力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化 物正常。（四）病原学 肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性 核酸 阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送 也 检。（五）血清学
10、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或 其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,二、物理学检查,（一）胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）超声心动图 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，QT间期延长，STT改变。,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。
11、分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,重症病例排查,手、足、口、肛周有斑丘疹，如伴有如下症状之一应视为可疑重症，建议到定点医院进一步诊治。1.体温39或持续3天发热不退；2.精神萎靡，面色苍白，出冷汗；3.手抖易惊、夜眠不宁；4.心率快；5.呼吸急促；6.咳嗽频繁。,重症病例排查,辅助检查有以下之一，应考虑为危重症，应急请专科会诊，急转专科或重症监护病房进一步观察治疗。白细胞超过13109/L，或者低于3109/L；血糖明显升高；心率加快大于130次/分；
12、血氧饱和度低于60%；肺部有渗出性病变。,影响愈后的关键点,1.脑炎 轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。2.中枢性循环衰竭 心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。3.肺水肿晚期 皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。,鉴 别 诊 断,疱疹性荨麻疹水痘不典型麻疹幼儿急疹风疹 流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。,鉴 别 诊 断,水痘 呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。单纯疱疹 多分布在颊黏膜、舌
13、及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。,鉴别诊断,重症病例与其他中枢神经系统感染鉴别（l）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,鉴别诊断,与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现
14、者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,第1期：,无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第2期：,使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第3期
15、：,应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,第4期：,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第5期：,给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,治疗措施,（一）一般治疗注意隔离，避免交叉感染；
16、清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,（二）液体疗法,EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,（三）脱水药
17、物应用,应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用
18、以上两药交替使用，3-4h使用一次。,（三）脱水药物应用,2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。,（四）血管活性药物使用,第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重
19、高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量,（四）血管活性药物使用,第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。,（五）静脉丙种球蛋白,基于文献报道和多数临床专
20、家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。,（六）糖皮质激素,糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证
21、医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,（七）抗病毒药物应用,目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。,（八）机械通气应用,1机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高
22、血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。,2机械通气模式,常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。,3机械通气参数调节,目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，
23、PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。,3机械通气参数调节,仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。,4撤机指征,自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症。,（九）体外膜氧合,虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。,谢谢,
