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1、微血管吻合器在组织移植中的应用背景：微血管吻合是组织移植中的关键，对手术的成功起到了决定性的作用。微血管吻合器是一种精细的密封环式器械，在血管吻合手术中应用越来越广泛。目的：系统性地审查文献从而检查血管吻合器在组织移植中的使用。方法：通过全面性地数据调查来确定符合要求的出版物。入选标准包括组织移植和微血管吻合中吻合器的使用。符合要求研究中的纪录信息还应该包括患者年龄、随访、放射线照射史、游离皮瓣数量、失败率、重建部位、静脉与动脉吻合数量、吻合时间、转换成缝合吻合术，吻合器尺寸和血栓形成率。结果：分析包括入选的3207名患者报告的25项研究。在以下部位总共进行了3576例游离皮瓣：头颈部1103
2、例，胸部2094例，四肢或者躯干部300例，79例非典型部位。有26例皮瓣游离失败（失败率0.7%）。总共进行了3497例静脉吻合和342例动脉吻合。主要手术结果以血栓形成率为标准，报告了静脉血栓形成率61例（血栓形成率1.7%），动脉血栓形成率12例（血栓形成率3.6%）。平均吻合时间为5分钟，30例吻合转换成缝合。结论：游离皮瓣存活率和微血管吻合器适用成功率超过99%。采用微血管吻合器实质上节省了手术时间，并且相对于采用缝合吻合术获得的最佳结果相比，静脉和动脉血栓形成率接近相同，并且如果技术经验丰富的外科医生执行手术，可以取得更好的手术效果。关键字：组织移植；微血管吻合术；圆环式器械；静脉
3、吻合器自体组织和血管化游离组织移植是现代重建外科手术核心，特别是对于肿瘤切除后和外伤后的组织修复和再造来说更为重要。Jacohson和Suarez（1）描述的首次缝合微血管吻合后的近半个世纪以来，经过越来越多的外科医师与研究人员的不断努力，已将可经常获得优异的化学和功能结果的游离组织移植（FTT）认定为可靠的手术。除了充分的术前准备和精细解剖技术之外，微血管吻合在组织再造中占有越来越重要的地位。游离组织移植的存活率已经从91%上升到了99%，这其中造成失败的主要原因均是血管吻合技术问题。（2）因此，手工缝合吻合术是一个在技术上要求很高的手术，尤其是进行静脉手术时，需要替代策略来进行缝合。其中一
4、个例子微血管吻合器（MACD）的使用，研究使用中的微血管吻合器是一种交锁圆环式器械，并在FTT中广泛使用。首次动物研究证明了良好的拉伸特性及血管吻合的治疗（3），其他案例中均报告了在头部、颈部、胸部及四肢修复重建手术中MACD的应用。这些案例受到更小的数量及重建部位的改变所影响；然而，最近的相关文献报道了更大的案例。我们应该系统性地审查关于MACD应用于FTT的成功率和最佳应用程序的文献。方法我们对PubMed，Ovid MEDILINE及EMBASE数据库（2011年以来）进行了搜素研究，搜索的关键字包括“微血管吻合器”“吻合装置”，“静脉吻合器”,“Nakayama圆环”及“组织移植”。两
5、位独立的审查者对文献的题目及摘要进行审查，并确定了检索的相关文章。选入选标准为MACD的使用及FTT重建。实验研究并无限制，文章未以英文形式出版且不包括动物研究。审查了研究文献以确保所有相关出版物的入选情况。审查员针对研究文献入选资格产生的所有不一致意见均已通过群体一致法进行了解决，审查员针对文献入选情况达成一致是令人满意的，测量kappa值为89%。（参考图一）。设计数据抽象工具并将其应用于所有符合条件的研究中。需记录的信息包括患者年龄、随访、放射线照射史、游离皮瓣数量、失败率、重建局部、静脉与动脉吻合数量、吻合时间、转换成缝合吻合术、吻合器尺寸和血栓形成率。针对所有不一致意见达成共识的入选
6、研究，两位独立的审查员执行了数据抽象操作。 结果最初的研究数据包括425例统计结果，两位独立审查员执行了随后的标题与抽象筛选，并确定了31项研究进行全文审查和潜在入选。全文审查和达成一致后，使用数据抽象工具，25项研究入选来进行分析（4-28）。图一列出了文献排除的原因（29-34）。总之，一项入选研究具有前瞻性，其余24项需进行回顾性设计分析。入选研究对象包括3207位病人，平均年龄49.8岁，不仅仅考虑了显示的年龄范围（表格一）。仅9例（25例研究中）提供了随访平均时间（14.4个月），而其它研究提供的是随访范围（未显示数据）。在以上患者的下述部位共进行了3576例游离皮瓣：头颈部1103
7、例，胸部2094例，四肢或者躯干部300例，79例非典型部位。其中仅有6例研究报告了手术前放疗情况，包括128例皮瓣移植（未显示数据）。仅有26例皮瓣移植失败报道，占0.7%。在血管吻合器的使用方面来看，总共进行了3497例静脉血管吻合和342例动脉血管吻合（列表一）。将血栓形成率作为预后评价指标，混合数据中报告了61例静脉血栓（占1.7%）和12例动脉血栓形成（占3.6%）。25例研究中有14例进行了吻和时间统计，平均吻合时间为5.02分钟。有30例修改吻合（占0.8%），在术中或术后转换为缝合吻合（未显示数据）。总结了MACD尺寸数据并进行了血栓形成率与吻合器尺寸的比较（参考表格二）。在静
8、脉吻合的3503例报告中，有2094例进行了吻合型号报告（59.8%），其中大部分静脉吻合采用3mm和2.5mm的圆环式器械。依据吻合器尺寸进行分层处理时，吻合失败率波动在0.3%到0.8%之间，然而，对于出现并发症的大多数患者来讲，未报告其使用的吻合器尺寸。对340例动脉吻合来说，有243例进行了吻合器尺寸报告。所用的最小尺寸是1.5mm，有两例血栓报告（占8.0%）。对2.0mm的吻合器，血栓形成率为6.5%，而对于2.5mm的吻合器，血栓形成为4.2%，3mm的吻合器，血栓形成率为1.7%。 讨论自20世纪80年代微血管吻合器引进以来，早期的历史逻辑和动物实验研究均表明：吻合器血管吻合可
9、以做为手工缝合微血管吻合的替代工具（3）。在随后的外科手术中，越来越多的吻合器应用于游离皮瓣移植术中，且文献中记录了大量的数据来说明其性能的良好。然而，总的来说，使用吻合器的病人数量还不够多，同样也面临着一些研究问题：比如动静脉吻合的不同，接受放射治疗的患者，吻合器尺寸与血管不匹配；穿过不同部位的不同。最近几个大型案例的报告，该精湛技术的更精确使用分析仍存在许多问题。血管吻合器的广泛优势在于可以进行血管内膜与内膜之间的吻合，并且对吻合口进行外翻式吻合，这样可以避免血管腔内异物血栓形成的可能。通过MACD环打开血管吻合部位并将其牢牢地支撑，部位通防止吻合处塌陷或者血管痉挛，尤其对静脉吻合来说。与
10、缝合吻合术相比，可以更容易地观察外翻血管边缘以确保在吻合期间无不良情况发生。吻合器存在的潜在风险是血管吻合时造成血管螺旋形交错和血管外翻时的内膜创伤（26）。文献报告的游离皮瓣转移的存活率在91%到99%之间。在现存审查中，在3576例游离皮瓣移植中，仅有26例失败报告，也就是说具有99.3%的成功率。值得注意的是，仅有30例报告吻合器吻合失败后通过传统缝合方法进行吻合的例子，意味着吻合器吻合术的成功率超过99%。血栓形成率（FTT失败的主要原因）作为评估MACD使用的主要结果标准。在所有之前将MACD应用于FTT中的现存混合分析中，3493例静脉吻合中，只有61例血栓形成报报告（血栓形成率为
11、1.7%），337例动脉吻合器血管吻合术中，有12例血栓形成报告（血栓形成率为3.7%）。血栓形成和组织移植失败的不同在于大部分形成血栓的游离皮瓣可以成功治愈。（26）。比较传统的缝合吻合术与吻合术面临的最大问题是文献中没有大量的可供参考数据，但是同一机构使用了这两种技术并拥有其使用案例。其中一个例子是宾夕法尼亚大学（美国费城）在该技术使用后得出了几个有意思的结论。他们最近公开了关于1000例连续FTT乳房重建中采用静脉吻合术的MACD系列报道（16），其中仅有6例静脉血栓形成（0.6%），0例FTT失败。这些百分比是令人惊讶的，同时代表了现在审查中的最佳结果。相比之下，该组还公开了569例连
12、续游离腹横肌皮瓣移植术的系列报告，均采取9-0尼龙线进行血管吻合，结果 1例肌瓣完全不存活（0.2%）,16例静脉血栓（2.8%），19例动脉血栓形成（3.3%）（35）。迄今为止，这已经是所有的报道中具有相对较高的组织存活率和较低的血栓形成率了。在使用MACD进行吻合后，静脉血栓形成率由2.8%降至0.6%，皮瓣组织存活率达到了100%。此外，该审查中混合皮瓣存活率，静脉血栓形成和动脉血栓形成率与由Seiletti等人公布的优化的手工缝合结果相比，是非常客观的（99.3%对比99.7%，1.7%对比2.8%，3.7%对比3.3%）。表1 。针对第三研究所中选定乳房再造患者组，应用于许多外科手
13、术中的MACD进入多个部位这一事实可产生与缝合吻合相类似的结果，是非常客观的。尽管MACD应用于静脉吻合要先于动脉吻合，但仍存在可观的证据建议动脉吻合可作为缝合吻合术的可靠替代方法。早在1989年，Zhou等就报道了20例游离皮瓣移植手术（4），其中有17例通过圆形吻合器圆环进行吻合动脉，最后15例游离皮瓣都存活了。表21994年，Ahn等人(4)报道了100例游离皮瓣移植手术，其中有29例在血管吻合器下进行动脉血管吻合。手术中，有5例最后改为手工缝线吻合，造成的主要原因在于血管壁过厚，当使用吻合器圆环外翻时，造成血流障碍。剩下的24例动脉血管吻合用到了15个2.0mm和14个1.5mm吻合器
14、圆环，结果都很成功。1996年Shindo等人报道了79例头颈部游离皮瓣移植手术，其中使用吻合器进行了17例动脉血管吻合。其中一例在手术中尝试进行吻合口外翻时出现了内膜撕裂，形成了血栓，最后转为手工缝合吻合。另一例由于动脉供血不足而导致皮瓣死亡。2006年，Spector等人对血管吻合器在动脉血管吻合中的应用做了详细的报道（24）。在80例连续乳房皮瓣中，总共进行了62例吻合器下动脉血管吻合术，结果皮瓣存活率达到了100%，只有一例动脉吻合需替换成缝合吻合。更值得一提的是，吻合器平均吻合时间仅仅只有5分钟。部分没有使用吻合器吻合血管的原因主要在于血管尺寸不匹配，血管壁过厚过硬等。作者强调在动脉
15、血管吻合器吻合操作之前，最好应该已经能熟练操作静脉吻合。术中需要强调的是操作中尽量减少血管损伤和减少吻合器吻合时外翻造成的损伤。通常使用硅胶血管环管来保证血管外翻时管壁在与对侧吻合之前不会断开。一般来说放弃吻合器而选择手工动脉吻合来进行吻合血管的原因主要在于吻合器和血管比例高于1.5:1而失匹配，管壁过厚或者过硬，或者是需要底边吻合的方式。Chernichenko等人报告了，迄今为止，最大数量的动脉血管吻合术在124例连续头颈部游离皮瓣移植中的应用（8）。他们只有4例血栓报告（占3.2%），并且其中三例是可治愈的。总的皮瓣存活率打到了97.6%，作者强调对于膨大的动脉血管吻合至少需要2.5mm
16、的吻合器进行吻合，这是成功的关键。动脉血管在扩张时需要微小的缝针进行固定，因为相对于静脉所用的标准血管扩张器来说，动脉扩张时的弹簧作用力要远远超过静脉标准。一些动脉在放置吻合器进行血管外翻至圆环时，有些动脉由于管比较厚容易出现内膜破口或者断裂，但是这种血管相对来说血流会更加顺畅，并且血栓出现率更低。作者强调，将血管损伤的部位局限在血管外翻处的范围之内，这样可以减少血管内皮源性造成的血栓形成，并且使血液流动更加畅通。作者认为大部分的动脉都可以使用微血管吻合器进行吻合，并且相比于手工缝线缝合更具有优势。传统缝合吻合主要应用于重度动脉硬化，需要使用超过2.5mm的吻合器才能扩张血管或者出现假性动脉瘤
17、。普遍的统计表明MACD血管相对于传统手工缝线吻合更能节省时间。25项入选研究里面有14项报告了大约2800例血管吻合术的时间，平均时间相当乐观，为5.02分钟。对比来看，很多学者报告的关于传统缝合吻合方法的时间分别为动脉22分钟，静脉25分钟。当然，对于双层血管的游离皮瓣或者双侧血管的游离皮瓣重建来讲，吻合器在重建中会节省4倍的时间。由于局限的外科领域，头颈部复杂的血管吻合需要超过大约30分钟的时间来完成，比如下颌角处。同样，MACD固有的特性可帮助进入类似具有挑战性的部位，从而显著降低吻合时间。目前需要考虑的问题是关于成本，是否值得为了应用这项技术去节省手术时间而增加费用。虽然有些学者认为
18、手术时间的减少与装置成本抵消，但至今为止，尚未执行全面的成本效益分析。案例系列的回顾性研究分析存在一定的选择性和观察性偏倚。关于MACD使用的25篇报告中有24篇在本质上进行可回顾性研究。然而，这个偏倚同样对类似的手工缝合吻合公开案例系列造成了威胁。无论何种吻合技术，FTT中相对较低血栓形成率与皮瓣失活率使得大型前瞻性群组研究无法实施。迄今为止，我们执行了游离皮瓣手术中微血管吻合器使用的广泛审查。值得高兴的是，MACD的皮瓣存活和无转换应用的百分比高于99%。静脉与动脉血栓形成率采用缝合吻合获得的最佳结果相似，如果由经验丰富的外科医生执行，MACD可达到更优效果。静脉吻合器使用的完善确立同样也适用于动脉吻合器。成功的动脉吻合需要仔细的考虑各种因素，比如足够的管腔直径和吻合器尺寸，最小化与血管不匹配度，血管壁外翻容易性，患者血管粥样硬化依据外科医师经验水平。尽管未执行正规的成本效益分析，实际上，MACD优于传统的缝合吻合的另一个重要因素是手术时间的减少。关于FTT中使用MACD的经验已逐步增加，可依据足够的证据对该装置性能进行精确的评估。评估结果是非常鼓舞人心的。
