心胸外科疾病诊疗规范.doc

《心胸外科疾病诊疗规范.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心胸外科疾病诊疗规范.doc（17页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、心胸外科疾病诊疗规范常见胸部创伤救治胸部损伤早期处理原则【 病史采集 】1了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。2症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】1全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2专科检查：（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。（4）腹部体征。（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规

2、、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。2器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。【 诊断要点 】1有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。2受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。3体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。4胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。【 早期处理原则 】胸部损伤仅10%15%需要外科手术处理，而超过80以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命

3、，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：1迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。2开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。3张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。4心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。6胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。7对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作

4、其他处理（如剖腹探查）。肋骨骨折和胸骨骨折【 病史采集 】1明确的胸部外伤史；2胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；3呼吸困难或咯血。【 物理检查 】1全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；2专科检查：（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；（2）骨擦音、骨擦感；（3）皮下气肿；（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；（5）气管移位（合并有气、血胸者）。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。【 诊断要点 】胸部X线平片上

5、有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】1肋骨结核；2恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。【 治疗原则 】1闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；2闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；3开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。4胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。【 疗效标准 】1治愈：伤后48周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。2好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标

6、准 】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。创伤性血气胸【 病史采集 】1有胸部外伤史；2气促、呼吸困难和紫绀；3出血及休克症状。【 物理检查 】1全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；2专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规；2器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；3特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。【 诊断要点 】1胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；2X线胸片见胸腔积气、积液征；3胸穿抽出积血，或胸腔镜观察

7、到胸腔积血。【 鉴别诊断 】1自发性气胸、自发性血胸；2肺炎。【 治疗原则 】1张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔挫 伤【 病史采集 】1胸部猛烈钝击伤史；2胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；3常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。【 物理检查 】1全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；2专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规、动脉血气分析；2器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】1胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；2X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；3动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。【 鉴别诊断

8、】1肺炎；2血胸；3肺爆震伤；4ARDS。【 治疗原则 】1胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；2止痛；3吸氧；4清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；5可用类固醇激素；6限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；7呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。成人呼吸窘迫综合征【 病史采集 】1严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；2肺部感染或严重肺外感染；3休克和DIC。【 物理检查 】1全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。【 辅助检查 】1实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解

9、质、肝功能、肾功能；2器械检查：X线胸片。【 诊断要点 】1严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h72h；2呼吸窘迫、呼吸频率35次分，吸氧后仍无改善；3血气分析，PaO28.0kPa（60mmHg），PaCO24.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡动脉血氧梯度（PA-a DO2）13.5kPa（100mmHg）。【 鉴别诊断 】1肺挫伤；2肺炎。【 治疗原则 】1机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；2防治肺水肿，控制输液量；3防治感染；4适当选用血管活性药物。胸腹联合伤【 病史采集 】1下胸部和或上腹部外伤史；2胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹

10、部伤后出现胸部症状。【 物理检查 】1全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；2专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；2器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；3特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】1有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和或上腹部开放性或闭合性损伤史；2在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；3X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征

11、象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；4胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。【 鉴别诊断 】1单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；2胸部、腹部的多发伤。【 治疗原则 】1输血、补液抗休克；2胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；3严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；4进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。 肺疾病肺

12、 癌【 病史采集 】1有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；2详细了解吸烟情况；3有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等；4病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境；5有无肺癌家族史。【 物理检查 】1全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；2专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】1实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；2器械检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症

13、状者，可考虑做全身骨ECT检查。3特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】1病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。2X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。3痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。4病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】1非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。（4）中医药治疗。2手术治疗：（1）适应证：1）、a期病变的非小细胞型肺癌；

14、2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。（2）禁忌证：1）有远处转移者；2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者；3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者；4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。3特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】1治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3未愈：未达上述标准。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。肺叶及全肺切除术技术要点1胸腔探查进胸后，如发现胸腔积液，应观察胸液的颜色和胸

15、液的量，然后收集胸液送细胞学检查或培养做细菌学检查。探查全肺应从正常肺叶开始，最后检查病变的肺叶，确定病变范围。如疑为肺癌，应判别是否有胸膜的侵犯，有无其它隐匿肿瘤并估计肺叶切除的可行性。要注意探查肋膈角，特别是疑为恶性胸水时，要警惕该处的种植性转移。在切肺之前，还应探查纵隔以除外肿瘤的直接侵犯或淋巴结转移，以及是否需要活检。2粘连和肺裂不全的处理脏层胸膜与壁层胸膜粘连和肺裂不全是肺叶切除术中常常见到的两种情况。如果粘连为膜性粘连，这种粘连往往较薄且无血管，简便的处理办法是用手指或纱球行钝性分离。对于较厚的纤维性粘连，可用手术刀或电刀在胸膜间锐性解剖分离。如果粘连已成胼胝状，此时在胸膜腔强行分

16、离，尽管小心翼翼仍很难避免损伤肺实质。这种情况下应行胸膜外剥离。于靠近粘连的壁层胸膜上另作一切口，用食指或纱球在胸膜外筋膜平面进行钝性分离，然后将胼胝粘连部位的壁层胸膜一并切除。恶性胸水有时也做全胸膜切除，最难处理的胸膜外部位为胸顶部，处理不慎会引起锁骨下静脉的严重出血。不管是做上肺叶切除或下肺叶切除，肺裂不全均影响了肺动脉的解剖。肺裂不全的原因有炎性粘连、先天发育异常或肿瘤跨叶侵犯。如果为炎性粘连，可先试着采用钝性分离。如果粘连呈膜状，用纱球轻轻推开即可。对于致密粘连和肺裂完全融合者，如果同肺段切除一样采用撕下肺裂的方法，虽然有效但可导致严重的渗血和漏气。这种情况采用直线型切割缝合器处理，可

17、安全简便地一并完成缝合和切断。3肺门解剖肺叶切除的难度大于全肺切除，因为第二肺门的解剖比肺门的解剖更复杂和费时，解剖结构的变异也更常见，许多病例存在的肺裂不全也增加了手术的难度。肺叶切除时对肺动、静脉的处理顺序一直存在不同的看法。对于肺癌的肺叶切除，肿瘤胸外科专业的医生认为应先结扎肺静脉以防止癌细胞脱落进入血循环造成医缘性的播散转移。事实上，这种情况即使有也极少发生。更严重的是，先结扎肺静脉会使该肺叶充血更明显，导致解剖时更多的渗血，切除病肺后导致不必要的血液丢失。因此，理想的次序是先处理动脉后处理静脉，然后再处理支气管。如果一定要先结扎处理肺静脉，也应先解剖游离出肺动脉后才结扎肺静脉，以尽量

18、缩短肺静脉与肺动脉先后处理的时间。对累及第二肺门或淋巴结转移导致该肺门结构僵硬的肺癌，有时不必拘泥于先结扎动脉后静脉再支气管的顺序，如果处理血管困难，先切断支气管可松解显露叶间血管，从而使血管的处理更为安全。对肺癌有坏死液化或肺脓肿患者，在结扎血管之前应先处理支气管，因为分泌物溢流至主支气管和对侧肺会产生严重的后果。有时术中可因分泌物进入健侧主支气管引致窒息。因此，对这类病人最好采用双腔管插管麻醉。4支气管残端处理肺叶切除支气管残端的处理有几种方法，最早采用的方法是缝合法，即用1号丝线作残端的间断缝合。另一种常用方法是结扎法，即用7号丝线结扎叶支气管近端，在结扎线的远端离断支气管，残端用1号丝

19、线加固缝合。有人主张游离胸膜或心包覆盖残端可加快愈合防治支气管残端瘘的发生。现代的支气管残端处理越来越多地使用支气管闭合器。安全、方便的特点使其成为目前闭合支气管最常用的方法之一。为了防止并发症的发生，支气管残端处理应注意：（1） 避免支气管残端供血不良；（2） 应留有足够长的残端以保证缝合时不会损伤主支气管或其它叶支气管，同时保证切缘无肿瘤和感染组织残留。5肺叶切除术后残腔处理通常认为，肺叶切除术后剩下的一个或两个肺叶不足以完全充填同侧胸腔，特别是有肺纤维化或切除左肺上叶后，这种情况尤为突出。因此，需采取一系列措施减少术后残腔的发生。方法包括用压榨或局部注射麻醉剂造成膈神经一过性麻痹；或采用

20、“软性胸廓成型术”（Soft thoracoplasty），即游离胸膜顶使其下垂覆盖在余肺上（产生的胸膜外间隙以后为渗液充满）；也可放置两根以上的胸腔引流管，术后给予较强的负压吸引。总之，细心周到，闭合较大的余肺漏气面，正确放置胸腔引流管，术后严密观察均可减少术后残腔的发生。 食管疾病贲门失弛缓症【 病史采集 】1多为青壮年；2吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物；3胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染；4体重减轻、贫血。【 物理检查 】1全身检查，消瘦、贫血貌；2专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】1实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能

21、；2器械检查：（1）X线胸部平片，钡餐检查；（2）内镜检查。【 诊断要点 】1根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。2食管镜检查可排除癌症。【 鉴别诊断 】1食管癌；2食管炎。【 治疗原则 】1非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。2手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度

22、扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】1治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；2好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；3无效：症状同前，影响生活和工作。食管裂孔疝和返流性食管炎【 病史采集 】1烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难；2饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感；3晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】1实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能；2器械检查：（1）X线钡餐造影及摄片；（2）食管镜检查；（3）食管测压及PH监测。【 诊断要点 】根

23、据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。【 鉴别诊断 】1冠心病。2消化性溃疡。3贲门失驰缓症。4食管癌。【 治疗原则 】1非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前23h不宜进食，睡时抬高床头1520cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2手术治疗：（1）术式：疝修补术、抗返流术；（2）手术指征：1）出现胃食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等；2）久用药物无效，症状无缓解者；3）婴儿和儿童有返流并发症者；4）不管有无症状的

24、型（食管旁疝）食管裂孔疝；5）Barretts食管；6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】1治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；2好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；3无效：症状同前，影响生活和工作。食管良性肿瘤【 病史采集 】1食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3445；2多数病程中无明显症状；3有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查

25、】一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】1实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能；2器械检查：（1）X线钡餐造影及摄片；（2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。【 鉴别诊断 】1纵隔肿瘤。2正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3食管癌。【 治疗原则 】1粘膜型肿瘤均应手术切除。2粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。3巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。食管癌及贲门癌【 病史采集 】1早期为

26、吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感；2典型症状为进行性吞咽困难；3呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】1晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大；2喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；3肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】1实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；2器械检查：（1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；（2）食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】1早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；2中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞

27、学检查。【 鉴别诊断 】1食管炎。2食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3贲门失弛缓症。4食管良性狭窄。【 治疗原则 】1非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2手术治疗：（1）病变属0、及部分期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；（2）上胸段食管癌，病变属期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；（3）手术禁忌证：1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已

28、不能手术切除者；2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者；3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者；4）严重恶病质者。（4）手术方法：1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术；2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合；3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。 食管下段及贲门肿瘤切除术手术：1.切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。2

29、.左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜。3.用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小;与前方有无浸润;纵隔内有无淋巴结的转移等 。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。5.于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经。6.探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。7.打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉。8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎。 其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意，避免损伤胃大小弯侧的边缘

30、血管弓 。9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯。10.胃远侧端先用连续(或间断)全层缝合，然后间断浆肌层缝合。11.食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平 面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0.3cm。全部缝完后再打结。12.距此排缝线lcm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0.3cm。13.第2排行间断全层缝合。一般810针，针间距0.3cm，边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送人胃，达幽门区。14.第3排缝线

31、自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合。15.最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般57针，距上排缝线lcm。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物反流。16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口34cm暂不缝合，作为胃作的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合，方法与食管胃端侧吻合相同。17.粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距lcm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。18.冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。 心包疾病化脓性心包炎诊疗常规急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性

32、炎症。由于抗菌素的广泛应用这种病目前已很少见。一、 入院评估（一） 病史采集要点病史采集时应注意患者年龄，最近有无有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染性症状，有无不同程度的气短、咳嗽、心率快、不能平卧等心脏压迫表现及胸骨后或心前区疼痛，疼痛有无向肩、背及剑突方向放射，是否可因体位改变、咳嗽、深呼吸而使疼痛加剧。（二） 体格检查要点体格俭查时需注意患者胸骨左缘及剑突处有无心包摩擦音，与呼吸有无关系。有无心界扩大，有无心尖搏动消失，心音情况，注意患者脉压有无缩小心率是否加快，有无血压降低，静脉压上升，颈静脉怒张，肝脏淤血，肝大等征象。（三） 诊断与鉴别诊断要点有急性化脓性心包炎的

33、诱因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外伤所致。或或行心包、食道、肺手术等。出现心包炎有心包积液和症状体征，早期X线片表现为心包积液，超声心动图可见到心包积液，心包腔穿刺抽出脓性液体即可确诊。将液体涂片检查可发现脓细胞，细菌培养可发现致病菌。二、 术前准备（一） 目的控制感染，加强全身营养状况及维护患者良好的心功能状态。（二） 外科手术相关检查（1） 常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。（2） 术前行胸片检查以了解积液情况（3） 术前

34、行超声心动检查以了解心包积液的量，分布情况，心包积液纤维间隔情况，同时可了解有无以内畸形。（三） 肿瘤相关检查心包穿刺液行细菌学培养及细胞学检查，以明确感染菌并指导选择合适的抗菌素，切除的心包组织应行病理学检查以明确诊断，排除其它疾病。（四） 术前宣教术前热情地与病人谈心解除解人的思想顾虑，交待病情，讲明手术的必要性多从积极方面讲手术成功的各种有利条件教会病人咳嗽、排痰等配合动作医护人员的工作作风和热情和蔼的态度可以增强病人的信心和安全感。对病人的亲属，既讲清手术的必要性和有利条件也要讲明潜在的危险和可能出现的意外争取家属的理解万一不顺利时家属思想有所准备（五） 术前准备心包穿刺术前无需特殊准

35、备，心包切开引流术和心包部分切除术术前应行局部皮肤准备，术前晚灌肠，及术前麻醉用药。三、 手术治疗（一）、心包穿刺术（二）、心包切开引流术（三）、心包部分切除术四、 术后处理（一） 病情观察（二） 常规治疗1、2、3、 继续支持治疗，改善全身情况。 选用有效广谱抗菌素。 行心包切开引流木后病人应取半坐位、以利引流脓液。定期冲洗脓腔，必要时在严格无菌条件下手指伸入心包腔分离粘连，以免脓性渗出物沉积，导致引流不畅或形成心包缩窄。4、 心包部分切除术术后胸腔引流管放置时间宜稍长，待肺复张胸腔无积液或感染征象时再拔管。（三） 并发症预防与治疗五、 术后随访心包积液一、 入院评估（一） 病史采集要点病史

36、询问时应注意患者有无结核病史，是否有发热等感染表现，有无心脏介入或外伤史，是否为尿毒症患者，现病史采集上基本同化脓性心包炎。（二） 体格检查要点同化脓性心包炎（三） 诊断与鉴别诊断要点诊量在有可能并发心包炎的病程内，必须时时警惕它的发生，及时检查，才可避兔漏诊。如所得心包摩擦音，则可以肯定诊断。凡病人有呼吸困难、心动过速心脏增大和体循环静脉郁血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时，应想到心包积液的可能。原因不明的、显著的普遍性心脏增大，如原发性心肌病，与积聚缓慢、心脏压塞不明显的心包积液的鉴别极为困难。如发现件有吸气时颈静脉扩张的明显奇脉，心尖搏动远在心浊音友界之内，心电团中有明显低电压及

37、T放改变、电交替则有利于心包渗液的诊断。进一步做超声心动图、同位紊扫描等检查。如备种检查皆趋向于渗浓的可能，可以进行心包穿刺本以求确诊，同时亦可作为治疗之用。另外在鉴别上应尽量做到病因诊断，以求病因治疗。 术前准备（参见化脓性心包炎一节）目的（四） 外科手术相关检查（五） 肿瘤相关检查（1） 必备项目（2） 选择项目（六） 术前宣教（七） 术前准备六、 手术治疗心包穿刺术心包引流术心包部分切除术七、 术后处理（一） 病情观察心包穿刺术后应严密观察患者的循环情况，短期内有无心包积液增多的征象，复查心电图，及早发现有无心脏损伤和冠脉的损伤。（二） 常规治疗1、继续治疗原发疾病，结核性者继续抗痨治疗

38、，化脓性者继续应用抗菌素，如系心包损伤综合征者可应用消炎痛等非甾类抗炎药，必要时可应用皮质类固醇治疗。（三） 并发症预防与治疗操作过程中如发生休克和心跳骤停，应迅即行心肺复苏，如术后出现心包压塞表现，可行心包引流术。八、 术后随访缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变导致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，引起全身血液循环障碍的疾病。一、 评估（一） 病史采集要点病史采集上应注意患者有无结核病史，及午后低热，潮热盗汗等结核中毒症状，既往有无急性心包炎或心包积液病史，是否以前曾行心脏直视手术，以及有无纵隔放疗，类风湿或心包外伤病史。患者最终表现为疲劳和

39、气短，颈静脉充盈或怒张，逐渐产生肝大、腹水以致全身水肿，呼吸困难。尤以活动后症状加剧，甚至发生晕厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏无力、食欲不振和心前区不适等。（二） 体格检查要点体格检查时就注意患者的全身状况，是否有浅静脉充盈，有无颈静脉怒张，有无胸腹水及下肢水肿表现，应注意检查血压、脉压及静脉压，是否有奇脉。心脏局部检查应注意患者的心尖搏动情况，心界变化，心音的强弱，有无第三心音及心率的变化等。另外腹部查体时注意有无肝脾大，及肝颈回流征。（三） 诊断与鉴别诊断要点诊断：根据病史、静脉压升高、奇脉、心音遥远、肝大腹水，胸片示心包钙化或超声心动图示心包增厚或钙化，诊断较易确立，鉴别上可与心肌病、肝硬

40、化及瓣膜病所致心衰相鉴别。 二、 术前准备（一） 目的控制炎症，改善全身状况，维持患者心功能。（二） 外科手术相关检查（1） 常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。（2） 术前行胸片检查以了解心影大小，有无心包钙化。（3） 术前行超声心动检查以了解心包厚度及粘连情况，同时可了解有无以内畸形。 （三）肿瘤相关检查（1） 必备项目手术切除心包组织应送病理检查，以明确诊断及排除心包肿瘤（2）选择项目（四）术前宣教术前热情地与病人谈心解除解人的思想顾虑，交待病情

41、，讲明手术的必要性多从积极方面讲手术成功的各种有利条件教会病人咳嗽、排痰等配合动作医护人员的工作作风和热情和蔼的态度可以增强病人的信心和安全感。对病人的亲属，既讲清手术的必要性和有利条件也要讲明潜在的危险和可能出现的意外争取家属的理解万一不顺利时家属思想有所准备术前（五）术前准备(1结核或化脓性感染引起者，术前应予抗结核和(或)抗生素治疗：(2)积极的支持疗法，给予高蛋白低盐饮食。酌情输血或血浆，纠正贫血或低蛋白血症改善全身情况。(3)控制高血容量，积极利尿以减轻水肿及减少胸腹水，必要时可反复行胸、腹腔穿刺，排出积液。（4）术前备皮，配血，及麻醉用药等常规处理。 三、 手术治疗心包剥脱术四、

42、术后处理（一）病情观察术后监测患者心肺功能情况，注意保持电解质平衡。患者清醒、血流动力学稳定可脱呼吸机，监测患者中心静脉压及动脉压变化情况，有条件可监测患者心排情况，防止术后低心排的发生。（二） 常规治疗术后适量地补充血容量，静脉输入新鲜血或血使左房压维持在15mmHg左右。要注意水及电解质的平衡，及时有效地补充血K、Na、注意保持呼吸道的通畅必要时可行辅助呼吸。术后常规应用洋地黄类强心药物。如发生由于心脏过胀所导致的低心排综合用药物支持治疗无效，可行lABP治疗。此外，对病因为结核者应继续抗结核治疗。（三） 并发症预防与治疗术后注意低心排发生，适量补充血容量，如术后发生低心排血症药物治疗无效

43、，可应用IABP。术后注意电解质平衡，对症处理。五、 术后随访患者术后应定期行超声心动检查，注意有无心包缩窄复发。 心包切除术适应证缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术，即使当时还有部分心包腔内积脓和积液，纤维板未完全形成，只要缩窄已经阻碍心脏功能，及早手术解除压迫，要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。术前准备1.纠正贫血及营养不良。2.纠正房颤或心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物，配合利尿剂；但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂，若病情严重亦可以不停药。3.抗结核治疗 除非明确为非结核病所致，应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状，抗结

44、核治疗应达到病情稳定，结核中毒症状消失，血沉稳定后始可手术治疗。4.腹水明显影响呼吸循环者，术前48小时宜适当抽腹水减压，达到缓解呼吸受限即可。5.术前数日停低盐饮食，改为普通饮食，以调整电解质平衡。麻醉气管内插管，静脉复合麻醉。手术步骤1.体位 仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。2.切口 胸骨正中切口。3.剥除心包 在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达心肌，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个右心室扩展，两侧应剥至

45、膈神经。膈面应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，缝合止血。4.切除心包 完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。5.置引流管 冲洗后，在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。6.关胸。术中注意事项1.麻醉诱导期易发生心搏骤停，要求平稳，避免缺氧，宜迅速插管，及时进行人工呼吸，避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外，还要作血液气体分析监测。2.剥离心包时难免压迫心脏，应避免过长时间的压迫，如出现频繁早搏，应暂停操作，以免发生严重心律紊乱。3.钙化严重，剥离困难时，可采用多个#形切口，只切除可能切除的部分，让不能剥离部