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1、xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 自发性 血气胸 拟定手术医师 拟定手术方式 胸腔镜下气胸修补术 胸膜固定术 拟定麻醉方式 全麻（插双腔气管） 拟定手术日期 年 月 日。根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。2. 术中发生不可控制的大
2、出血和不能修复器官组织的损伤.术中术后发生心律失常。.手术过程中视情况(胸腔粘连或出血)可能中转，改行开胸手术。5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。6. 术后发生肺不张，肺漏气，胸腔内感染，肺部感染，切口感染。7术后气胸复发，再次手术。8. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。9. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现,手术可能诱发或加重原有疾病。10.术中探查发现肺发育不良或肺功能严重损害，必要时进行病变肺叶切除，或全肺切除。11若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能本手术提请
3、患者以及亲属注意的其他事项： 我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1. 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。2. 患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。3. 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 4. 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 谈话医师签名： 主治医师签名： 年 月 日
