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1、ACOG妇产科临床处理指南多胎妊娠：双胎，三胎及高数目的多胎妊娠 2002年，美国有超过130,000个多胞胎婴儿出生（1）。自1980年以来，双胎的发生率增加了65%，三胞胎和多胞胎增加了500%。大部分的增多是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后的多胎妊娠风险可能高达25%（2）。全世界范围内多胎妊娠都有相似的增加（3-6）。尽管多胞胎出生数只占所有活产数的3%，但是围产儿发病率和死亡率却不成比例（表1）。他们构成总的早产出生为17%（孕龄37周前），早期早产为23%（孕龄32周前），低出生体重儿婴儿为24%（2,500g），极低出生体重儿为26%（1,500g）（1,7-9）。
2、尽管双胞胎的发病率和死亡率风险增加，三胞胎和多胞胎的不良结局有更大比例。所有早产的多胞胎幸存儿发生精神和身体残障的风险增加。这份公告的目的是为了解决多胎妊娠并发的风险，可能时对管理提出一个基于循证医学的方法。因为关于三胎以上的多胎妊娠的文献大部分仍由案例报告或小样本组成，对双胎或多胎妊娠并发症处理的决策过程，经验是非常重要的。表1.多胎妊娠发病率和死亡率特征双胎三胎四胎平均出生体重2,347克1,687克1,309克分娩时平均孕周35.3周32.2周29.9周生长受限的百分比14-2550-6050-60需要入住NICU百分比2575100NICU住院平均日数18天30天58天主要残障的百分比
3、-2050脑瘫的风险4倍于单胎17倍于单胎-1岁以下死亡风险7倍于单胎20倍于单胎-背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。这个风险不只是唯一地与早产相关。当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医
4、疗费用增加。多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。辅助生育技术的作用 1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）
5、和促排卵药物应用的结果。ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。 ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。单卵双胎不仅增加了
6、高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入3个胚胎得到了4个胎儿），而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形。同时也增加妊娠减胎操作的发病率。孕妇年龄高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄。成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病，异常分娩和剖宫产的增加。 多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化。单独的母亲年龄增加就使胎儿三倍体的风险增高，如唐氏综合症。多胎的存在增加了1个或更多胎儿受影响的数学概率，因此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高。比方说，因为双胎妊娠中1个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征，一
7、个33岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个35岁的单胎妊娠孕妇风险一样（36）。相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与35岁孕妇是等同的。产前诊断多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度（37-42）。对高数目多胎妊娠而言特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊到达不同的胎儿取样，其他羊膜囊的交叉沾染导致胎儿核型不正确，很难对胎儿精确定位以确定哪个胎儿正在取样，难以精确的确定是否有哪些胎儿是单绒毛膜双胎，当诊断异倍体选择终止时难以定位并只减掉那个受影响的胎儿。妊娠并发症妊娠期糖尿病双胎妊娠中妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠（43），三胎妊娠又高于双胎妊娠，相对
8、于双胎妊娠的3-6%，高达22-39%的三胎妊娠孕妇并发妊娠期糖尿病（44,45）。一项研究包含95例双胎和26例三胎妊娠，控制了影响妊娠期糖尿病发病率的其他因素，如孕妇年龄、体重和产次，估计每增加一个胎儿，妊娠期糖尿病的风险增加1.8倍（45）。另一个研究显示减胎显著降低妊娠期糖尿病的发病率，从三胎妊娠的22%降至双胎妊娠的6%（44）。多胎妊娠的妊娠期糖尿病诊断和管理还有很多方面未验证。检查的最佳时机，每日热量的理想值，最适体重增加，多囊卵巢综合症患者口服降糖药的是否继续服药，使用胰岛素的最佳方式，胎儿监督的最好方法，分娩的理想时机等目前都还未知。咨询一位专长于孕妇糖尿病管理的妇产科医生，
9、比如母胎医学的专家，以及营养师将有所帮助。高血压和子痫前期多胎妊娠发生妊娠期高血压的风险高于单胎妊娠。双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的2.6倍（46），三胎妊娠又高于双胎妊娠（47）。此外，当多胎妊娠并发子痫前期时，明显的发病更早并且更严重（46,48,49）。35周前的妊娠期高血压，35周前的子痫前期，以及高血压舒张压超过110mmHg更常发生在双胎妊娠，与单胎妊娠相比，倍数分别是12.4倍，6.7倍和2.2倍(48)。胎盘早剥危险性增加8.2倍（48）。ART引起的多胎妊娠似乎发生高血压并发症的多于自然性的多胎，原因还不完全清楚。有一项研究比较了198例ART多胎妊娠和330例自然多胎
10、妊娠，发现即便控制孕妇年龄和产次的变量后，ART的多胎妊娠发展为轻度或重度子痫的风险增加（RR1.2）（50）。高数目多胎妊娠也更易于发展为不典型的子痫前期（51）。一个关于三胎或四胎妊娠并子痫前期的研究发现分娩前只有50%有高血压，仅仅38%有水肿和19%有蛋白尿，而60%有上腹痛、56%有溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP）综合征（52）。多胎减胎可以降低子痫前期的风险。有一项研究报道59例经过减胎剩为双胎妊娠发生子痫前期是14%，而对照于54例三胎妊娠则为30%（53）。高数目多胎妊娠高血压并发症的处理还没有预期研究。尽管许多高数目多胎妊娠的孕妇卧床休息，这种治疗与胎儿体重增加有关系，
11、但是不能延长孕周或避免高血压并发症（54）。如果足月前发生重度子痫前期，HELLP综合征，或其他严重的高血压并发症，转移到三级医疗中心可改善胎儿和母亲两者的结局。多胎妊娠时推迟分娩使用类固醇激素带来的风险和产前暴露于类固醇激素的益处孰轻孰重还不清楚。其他妊娠并发症多胎妊娠也更多地被一些严重妊娠并发症所影响，比如急性脂肪肝（55）。急性脂肪肝以严重的凝血功能障碍、低血糖、高血氨症为标志，导致胎儿或母亲死亡（55）。虽然分娩通常能阻止病程进展，产褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩症或两者兼有。因为高数目的多胎妊娠通常需要剖宫产，凝血功能障碍使得分娩本身有困难。诊断常常被延迟因为它的症状典型的包括食欲下降、
12、恶心和呕吐、不适等在孕晚期开始和发展持续几天或几个星期，是模糊和非特异性的，受累的妇女中至少三分之一有并发子痫前期的证据（56）。急性脂肪肝是罕见的，每10000例单胎妊娠中发生一例。然而，报道的病例中14%发生在双胎妊娠，即使双胎占所有妊娠数不足2%。最近的报告显示在三胎妊娠中这个比例高达7%（55,57）。许多病例合并常染色体隐性遗传病，长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺陷（58,59）。当母亲和胎儿都至少携带1条受累的基因就会发病；多胎妊娠因此更易受到该病和其他遗传病的影响，因为胎儿越多，其中至少一个胎儿遗传母亲突变的基因的机会越多。在美国乃至全世界，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因（60,61），
13、孕期或产褥期血栓栓塞的风险是非孕期的6倍。血栓栓塞最常见的相关因素有多胎妊娠，剖宫产，孕龄36周前分娩，体重指数25，孕妇年龄35岁；所有这些在多胎妊娠中都很常见（62）。此外，多胎妊娠的妇女常常卧床休息，增大的子宫机械性阻碍静脉回流导致下肢淤血。一个对超过395,000次出生的研究发现多胎妊娠的血栓栓塞风险升高，甚至控制其他相关风险因素后仍然如此（62）。迅速的和持续的抗凝治疗对于确定的血栓形成或血栓栓塞是必要的。因为多胎妊娠的分布容积比单胎大的多，可能很难达到抗凝血的治疗浓度。而且，因为高数目的多胎妊娠早产，剖宫产，出血性并发症如胎盘早剥的风险显著增高，选择抗凝的方式应该是可逆的。咨询专长
14、于母胎医学或血液学的专家是有帮助的。其他在单胎妊娠不太常见的妊娠并发症但常见于多胎妊娠。最近一份142例多胎妊娠的研究发现3%的双胎妊娠和14%的三胎妊娠并发妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹和斑块病，而单胎妊娠中只有0.5%（63）。该病是一种皮肤病通常好发于初产妇孕晚期（63）。它通常起始于腹部妊娠纹，而多胎妊娠妇女因为体重额外增加和腹部快速拉伸，妊娠纹是很常见的。最近，在患病的孕妇真皮检到胎儿DNA，表明母-胎细胞运输和免疫现象起作用（64）。多胎减胎和选择性胎儿终止高数目的多胎妊娠让医学和伦理陷入两难境地。如果4个或更多胎儿继续妊娠，所有胎儿都存活的可能性很小，而且孕妇的并发症会很严重。然而，减胎
15、到三胎或双胎，伴随着丢失其他胎儿或整个妊娠的风险很大。大多数的研究结论是四胎或更高数目妊娠的风险显然超过减胎相关的风险。最大的一个关于减胎后围产儿结局的报告包含跨越9年的1,789次减胎操作，显示总体的操作后妊娠丢失率为11.7%，并且非常早期的早产（即25到28孕周间的妊娠）率为4.5%（65）。丢失一个额外胎儿或整个妊娠的几率以及早期早产分娩的几率随着起始胎儿数目而增加。起始6个或更多胎儿的妊娠有23%在24孕周前丢失，只有20%在37周或以后分娩。不管是将高数目多胎妊娠减胎到双胎或三胎，还是说所有三胎妊娠都减胎，都是有争议的领域。有些研究中高数目多胎妊娠减胎和保留胎儿的宫内生长受限（IU
16、GR）风险增高相关，但另一些研究中未见相关(66-69)。一项研究发现IUGR发生率在三胎减为双胎是36%，四胎减为双胎的是42%，五胞胎或更多胎儿减为双胎的是50%，而与之相比没有减胎的双胎IUGR发生率只有19%（67）。另一项研究发现只有当起始胎儿数为5或更大时减胎后保留的双胎IUGR风险有意义。单绒毛膜性使得减胎操作复杂化；如果单绒毛膜双胎中的一个胎儿被无意中减胎，突然的低血压和血栓形成现象可能导致留下的这个胎儿死亡或损伤。这个现象被一系列高数目的多胎妊娠（四胎或五胎）所阐明，其中每个妊娠都包含一对单绒毛膜双胎（71）。每个病例中，虽然作者通过注射氯化钾仅仅选择性地减掉单绒毛膜双胎中的
17、一个，但是应验了所有孪生双胎的随后死亡。选择性胎儿终止是减胎技术的应用，选择性地终止多胎妊娠中其中一个异常的或非整倍体的胎儿。这项操作的风险比多胎减胎术更高（72）。通常当胎儿异常诊断时妊娠孕周更大（也就是说，18-22孕周与10-12孕周相比较），异常胎儿的位置可能与增高的风险相关。当被减掉的胎儿躺在宫颈上且当孕周等于或大于20周时，丢失整个妊娠、早产或婴儿出生体重小于2500克的风险最高（73）。临床思考和建议多胎妊娠的早产能预测吗？超声测量宫颈长度经阴道内超声检查鉴定宫颈管缩短能强有力地预测双胎妊娠的早产分娩。一项关于双胎妊娠宫颈长度的大型多中心的研究发现24孕周时宫颈短于25mm是32
18、、35、37周前分娩的最好的预测指标，24周和28周妊娠时这个指标在双胎比单胎明显的更常见。一项32例三胎妊娠的研究报告宫颈测量的数据和双胎妊娠报告的数据比较相似（77）。指诊测量宫颈长度由一个经验丰富的检查者进行一系列指诊，评估宫颈长度和扩张，已有报告称在双胎和三胎妊娠阳性预测值60-70%（77-79）。但是指诊不如超声测量客观，而且不能评估宫颈内口。胎儿纤连蛋白胎儿纤连蛋白是高分子量的细胞外基质糖蛋白，通常存在于胎膜，胎盘组织和羊水中。它出现在宫颈-阴道分泌物且浓度高于50ng/ml是不正常的，在单胎妊娠中被用来预测早产。有四个研究检验胎儿纤连蛋白测定在双胎或三胎妊娠中应用，结果显示单次
19、胎儿纤连蛋白测定具有较高的阴性预测值，系列测定有相当高的阳性预测值（范围：38-53%）（74,80-82）。但是，至少有一项研究发现在控制宫颈长度这个变量后，胎儿纤连蛋白水平不能预测双胎妊娠的早产（74）。家庭子宫活动监测家庭子宫活动监测的应用最初作为一种足够早识别早产以便治疗可能有效的手段，但是几项研究对它的实用性提出了相当大的质疑。一个大型的随机前瞻性试验包含2,422例孕妇，其中844例双胎妊娠，被随机地分配成每周见一次围产护士，每天见一次围产护士，和每天见一次围产护士加家庭子宫活动监测（83），三组中的双胎妊娠结局没有差别。有干预措施能延长多胎妊娠的孕周吗？来自美国出生登记的现有数据
20、表明所有多胎妊娠55-57%早产分娩，这些婴儿中49-63%体重低于2,500克（84）。12%的双胎妊娠、36%的三胎妊娠和60%的四胎妊娠在32孕周前出生，此时围产儿患病率和死亡率最严重。促进单胎妊娠早产的因素同样影响多胎妊娠并且可能更常见：上、下生殖道感染、子宫过度扩张、宫颈机能不全、母亲内科并发症、母体的焦虑现象；和胎儿、胎盘或子宫异常情况。尽管多种不同的治疗方法已经被研究，但识别这些危险因素并不代表为防止早产有效方案或治疗的开发。预防性宫颈环扎预防性宫颈环扎在延长高数目多胎妊娠孕周的价值还没有被评估，但是它在双胎妊娠中的使用至少有2个前瞻性试验研究过，包括50对和74对双胞胎；各自的
21、试验中宫颈环扎都没有延长孕周或改善围产儿结局（85,86）。三胎妊娠的宫颈环扎研究都是回顾性的，使这项治疗分配偏倚高度相似。常规住院尚没有高数目多胎妊娠常规住院的试验发表。四个前瞻性随机试验和一个回顾性研究显示在医院卧床休息没有延长双胎的孕龄（54,87-90）。回顾性的系列评估三胎妊娠选择性住院的价值，也无法确定住院后围产儿结局的任何显著性差异（91,92）。限制活动和在家休息虽然这是对多胎妊娠最普遍规定的治疗，但是却没有得到前瞻性随机化方式的评价。大部分多胎妊娠卧床休息的回顾性分析受到卧床休息适应症强烈偏倚的影响，有些研究是很早以前做的，那时直到晚孕期才开始卧床休息，因为在此之前多胎妊娠还
22、没诊断（93-95）。多胎妊娠早产如何处理？保胎药如果有效的保胎治疗可供使用，识别孕妇早产的风险可以减少早产的发生率。至少有7个前瞻性研究调查过双胎预防性使用保胎药（96-102），这些试验显示对早产、出生体重或新生儿死亡率的影响不一致。重要地，每种保胎药的相关风险在多胎妊娠时都放大了。受体激动剂和母儿心脏不适、妊娠期糖尿病增多相关；这些并发症在多胎妊娠更频发即使没有受体激动剂的治疗（103,104）。此外，多胎妊娠孕妇当保胎药、类固醇激素和静脉内液体一起给予时，发生肺水肿导致严重的呼吸窘迫风险增高（105,106）。所以，鉴于高数目多胎妊娠保胎治疗带来的风险，必须审慎而明智地使用它们。糖皮质
23、激素多胎妊娠的产前类固醇激素使用的影响和可能的剂量效应关系还没有检验。不过，美国国家健康研究院建议所有早产的孕妇只要没有类固醇使用禁忌症的，不管胎儿数目多少都应当给予一个疗程的类固醇激素（107）。多胎妊娠生长受限或生长不一致需要诊断和治疗吗？多胎妊娠胎儿生长速度一般跟单胎的胎儿不一样。一个明显的病因是胎盘的病理；多胎妊娠时风险增高，包括至少有一个胎儿的胎盘附着部位不是最佳或脐带形态的异常。举例说，一项39例三胎妊娠的研究发现，其中28%至少一个胎儿有脐带帆状附着，结果可能是生长受限（108）。根据胎儿的数目，胎儿生长减慢早至22孕周就可以辨别出来（68）。长久以来认为多胎的低出生体重儿比单胎
24、的低出生体重儿好，这种理论是不正确的。因为多胎妊娠的婴儿很可能既早产又低出生体重，他们的结局实际上更差（109）。当不是所有胎儿受累时，异常缓慢的胎儿生长在多胎中可能更易识别。胎儿生长不一致在多胎妊娠中很普遍，通常较小胎儿与最大的胎儿估计体重相差不超过12-25%（110）。大多数已发表的研究调查双胎的生长不一致；双胎体重不一致与以下因素相关：结构畸形、死胎、IUGR、早产、因不可靠胎心监护图行剖宫产、脐带动脉血pH小于7.1、NICU入住，呼吸窘迫综合征和出生后7日内新生儿死亡（6,8,9）。与不良结局最密切相关的不一致生长阈值即使双胎妊娠也仍然有待于深入讨论。有些多胎生长不一致是预料到的，
25、特别是促排卵或植入3个或更多胚胎，这些胎儿基因不完全相同而且性别也可能不同。不能期望他们的体重比起其他的兄弟姐妹来非得更加一样。如果两个胎儿不一致但两个估计体重都正常且相称地按照各自的生长曲线生长，这种情况表明不是病理过程（111）。相反地，如果两个胎儿一致的生长受限是我们不希望看到的。一项涵盖279对双胎的研究显示，当出生体重和分娩时孕龄分别进行评价时，生长不一致本身不是新生儿结局的一个强预测指标（112）。然而，只有当其他更严重的病因被排除以后，胎儿体重差异才能归因为合子性。生长不一致可以由结构上或先天性胎儿异常引起，不一致的感染、不适宜的胎盘植入或脐带附着部位、胎盘损伤（如：部分剥离）、
26、或单绒毛膜胎盘形成相关的并发症，比如双胎输血综合征。所有这些并发症在高数目多胎妊娠中发生更频繁。诊断检查应该包括所有产前接触的回顾，专业的超声检查和根据孕龄的胎儿健康测试。因为充分评估多胎的每个胎儿难度大，应该由技术和经验丰富的超声人员为多胎妊娠完成超声检查。如果发现异常病人应当接受咨询，并且如果适用的应提供检测。在一些少见病例（比如双胎输血综合征），治疗可能有用。为使生长受限的胎儿获益而执行早产之前，必须考虑其他胎儿的健康状况。咨询专业于高危妊娠处理的妇产科医生，如母胎医学专家，是有帮助的。一胎死亡如何处理？多胎妊娠，尤其是高数目多胎妊娠，远离分娩之前丢失一个或更多胎儿的风险增加。一份报告描
27、述了一个产前中心5年期间分娩的每例双胎，三胎和更高数目多胎的结局（113）。310例双胎和45例三胞胎或更高数目多胞胎中，有19例合并一胎自发性死亡，丢失率为6%。6例丢失发生在早孕期，13例发生在中晚孕期；还有9例经受减胎，其中1例后来流产。早孕期胎儿丢失的原因不能确定，但是后来的丢失原因有：双胎输血综合症（n=4）、严重IUGR（n=3）、胎盘功能不足（n=4）和胎盘早剥（n=1）；1例原因不明。因为高数目的多胎妊娠明显地更容易遭受并发症引起胎儿死亡，所以在这个和其他研究中，认为胎儿丢失率可能远高于6%。没有胎儿监测方案显示能预测大多数的丢失。而且，权威人士不赞成一旦一个胎儿已发生死亡时，
28、首选产前监测方法和处理。有些研究者主张立即分娩剩余的胎儿（114）。然而，如果死胎是胎儿本身畸形的结果而不是母体或子宫胎盘的病理变化，而且离足月尚早的妊娠，期待疗法也许是恰当的。最困难的病例是那些单绒毛膜双胎之一死亡。因为实际上100%的单绒毛膜胎盘含有血管吻合支连接两个胎儿的循环，死胎时突然发生的、严重的、持续的低血压或死胎发生以后由于栓塞现象，使存活的胎儿承受损伤的风险明显增高（115,116）。在死胎被发现的时候，最大的伤害多半已经发生，立即分娩可能没有任何好处，尤其当存活的胎儿还非常不足月或者健康。在这种情况下，允许继续妊娠可能提供最大的好处。尽管母体弥漫性血管内凝血（DIC）仍是一个
29、理论上的风险，但极少发生。对28例多胎妊娠远离足月一胎死亡的并发症中没有DIC的病例（113）。纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物水平可以连续地检测直到分娩，如果发生DIC可以加速分娩。常规产前胎儿监护有作用吗？多胎妊娠增加死胎的风险。多胎妊娠每个孕周的风险都高于单胎妊娠，其胎儿丢失与单胎或双胎相比发生的孕周可能更早（117）。对这些妊娠最有效的胎儿监护系统仍属未知。因为风险增加，临床医生时常进行胎心率检测。无激惹试验和胎儿生物物理评分已经显示能有效地识别受累的双胎或三胎（118-122）。但是，这些数据中没有一个建立在前瞻性研究基础上，没有一个属于高数目多胎妊娠。此外，几点争议还没有解决。举个例子
30、，我们不知道什么孕周开始做胎心监护，应该一周做一次还是做两次，对正常生长的双绒毛膜双胎需要做监护吗？目前，单胎妊娠通常要做产前胎儿监督的所有状况（如IUGR，母亲疾病，胎动减少）都被推荐到多胎妊娠中。需要更进一步的研究确定在不存在其他高危情况时，常规的产前胎儿监护是否提供了客观的益处。第二个胎儿延迟分娩如何处理？罕见地，早产结果只娩出一个胎儿，接着宫缩停止而且子宫处在静息状态。通常胎盘保留在原位，脐带通过宫颈口脱出可见。这种情况下是否马上娩出余下的胎儿是有争议的。鉴于缺乏客观的、前瞻性的、随机化的数据和其中包含的风险，咨询训练有素的、有经验的、专攻于母胎医学和新生儿学的专家是有必要的。单绒毛膜
31、胎盘形成引起的问题怎么管理？双胎输血综合征发生双胎输血综合征据信是单绒毛膜胎盘未代偿的动静脉吻合的结果，导致较多的净血以牺牲一个胎儿为代价流向另一个胎儿（123）。供血胎儿通常贫血并生长受限，因为羊膜腔缺少羊水限制了活动，表现为“粘附”在子宫的某个部位；受血胎儿通常充血并长得更大，而且羊水明显过多。双胎输血综合征通常在中孕期变得明显，可迅速导致未足月胎膜早破，早产或其中一个胎儿因心衰早期死亡（124-126）。尝试过很多种治疗方法，但是最常用的是对受血胎儿羊膜囊连续的治疗性羊膜腔穿刺术。这种治疗据信能起作用，有利于改变羊膜腔内的压力从而改善胎盘血管内压力，允许胎盘血流再分布和正常化每个羊膜囊的
32、羊水量（123-127）。更激进的治疗通常认为只适于非常早、严重的病例，包括通过内镜激光凝结消除胎盘的吻合支或通过脐带栓塞选择性减胎（128-131）。因为两个胎儿都有显著升高的突然死亡的风险，不论是缺血性或充血性心衰，这些妊娠应该严密被监测。据报道一个胎儿的死亡引起突然的从活胎向死胎的低血压系统输血，导致活胎的放血（132，133）。如果依当时孕龄有可能幸存的，察觉到对剩余存活胎儿的损伤可能已经发生，应当考虑立即分娩。少见的并发症无心畸形或无脑双胞胎是没有正常发育的心脏或大脑的单卵双胎胎儿，分别是受精卵在形成双胎时异常分裂的结果。这些“胎儿”不能存活，它们在产前能生存只是因为接受了它们的单绒
33、毛膜孪生双胎之一的血流。因为“泵血儿”供血给自己本身和其异常双胎之一的胎儿，死于心衰是很常见的并发症（134）。这样的妊娠需要密切监测，当心衰发展时考虑早期分娩或通过脐带栓塞选择性减掉异常的孪生子（135）。当胚盘分裂不完全，双胎会在头部、胸部、腹部或脊柱联接并常常共用器官。联体双胎的处理要根据他们长期存活的机会来指导。如果出生后分离或不分离可能存活的话，这种双胞胎应当密切监测心衰或其他压力的体征并且为防止分娩时的损伤通常采取剖宫产（136）。那些胎儿无法存活的妊娠可以期待，但是由于难产也可以剖宫产分娩。多胎妊娠分娩的时限有特殊考虑吗？双胎妊娠围产儿死亡率最低点大概在满38孕周时，三胎妊娠在满
34、35孕周时；四胎妊娠和其他高数目多胎妊娠的最低点还不知道（137）。双胎妊娠超出37周、三胎妊娠超出35周时胎儿和新生儿患病率和死亡率开始上升（137,138）。但是，没有前瞻性随机性的试验测试在这些孕龄选择性分娩会改善这些妊娠结局的假说。如果这些胎儿适于孕龄大小并有持续生长的证据，羊水量正常和可靠的产前胎儿监护，没有母体并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病等情况妊娠可以继续。另一种情况，如果孕妇正经历疾病，分娩能改善病情但不一定要强制性分娩（比如，呼吸困难加重，不能睡卧，严重的体位性水肿，疼痛性浅表静脉曲张），在这些孕周可以考虑分娩。对双胎或其他多胎妊娠而言，如果产前检查太晚，如果孕妇想要计划分娩
35、，或者妊娠合并早产或未足月胎膜早破等，分娩前确定胎儿肺成熟是必要的。几个报告注意到31-32孕周以后，肺成熟的生化标志物（卵磷脂/鞘磷脂比值或荧光偏振免疫分析）在双胎妊娠要高于单胎妊娠的相当孕周（139,140）。最近发表的文献指出，双胎中不管胎儿性别和大小，5%以上出现肺成熟不同步。32孕周以前25%的双胞胎有明显的不一致，通常由于双胞胎中有一个胎儿的卵磷脂/鞘磷脂比值比预期的孕龄成熟的多（141）。因此，有些专家建议如果技术上可行，应该对每个胎儿的羊膜囊取样。缺乏足够的数据对三胎或更多的妊娠提出相似的建议。多胎妊娠的分娩途径有特殊考虑吗？双胎分娩途径应当根据胎方位，胎心率监测的操作方便，和
36、母亲及胎儿的状态决定。确定高数目多胎妊娠分娩的最佳途径的数据不足。有回顾性病例分析确认阴道分娩是一种有潜力的分娩方式，尤其对三胎妊娠。但是，大部分此类妊娠是经剖宫产分娩。建议小结以下建议基于有限的或不一致的科学证据（B级）：保胎药应该明智而审慎地应用于多胎妊娠。对高数目多胎妊娠应当询问诸如恶心、上腹痛以及其他晚孕期的异常症状，因为她们发生HELLP综合征的风险增加，很多病例在子痫前期的症状前已经出现这些症状。高数目多胎妊娠的妊娠期糖尿病和高血压发病率较高，确保筛查和检测这些并发症。以下建议基于初步共识和专家观点（C级）：美国国家健康研究院建议早产孕妇不管胎儿的数目，只要没有类固醇激素使用禁忌症应当给予一个疗程类固醇激素。宫颈环扎、住院、卧床休息或家庭子宫活动监测尚未在高数目多胎妊娠中研究过，因此不应该作为预防性的要求。目前没有证据说明在这些妊娠中预防性应用这些措施能改善结局。因为侵入性产前诊断操作的风险，比如羊膜腔穿刺术和绒毛取样和操作者的经验成反比，只能由有经验的医生对高数目多胎妊娠进行这些操作。在开始ART之前，妇女应该咨询有关高数目多胎妊娠的风险。处理高数目多胎妊娠的不一致性生长受限或一胎死亡时，要考虑到另一个胎儿的利益，治疗应当个体化。
