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1、不孕不育治疗方案2国家不孕不育临床应用基地 作者：北京中医大（本文来源：国家中医药管理局不孕不育临床应用基地网站）不孕症是指育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，未避孕而不受孕者;或曾有过妊娠 (包括足月妊娠、流产、早产、异位妊娠、葡萄胎等)而后又连续两年未避孕末再妊娠者。一、诊断中医病名诊断及辨证标准参照中医妇科学第六版和国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准、中医临床诊疗术语、中医临床诊疗术语(疾病部分、症候部分、治法部分)进行诊断。西医诊断参照妇产科学第七版、中华妇产科学(第2版)拟定。二、中医治疗方案(一) 排卵障碍1.中药调周治疗中医认为排卵障碍属肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，气血
2、、阴阳转化失调，治疗以补肾调周为主。适用于促性腺激素和雌激素水平正常，或促性腺激素LH、FSH比例失调。行经期(月经期)治法：养血活血通经方药：养血调经饮 桃仁10g，当归15g，赤芍15g，熟地15g，川芎10g，益母草15g，川牛膝15g，制香附6g加减：若有瘀滞，加刘寄奴、莪术;兼寒，加肉桂、小茴香;兼气滞，加枳壳;兼气虚者，加党参、黄芪;兼血虚者，加首乌、阿胶。服药时间：于月经来潮之日起连服3剂。经后期(卵泡期)治法：养血填精，滋补肝肾方药：育泡饮 紫河车10g，女贞子15g，菟丝子15g，熟地15g，枸杞子15g，仙灵脾10g，当归15g，何首乌15g，丹参10g，白术15g加减：阴
3、虚内热者加沙参、地骨皮;阳虚者加锁阳;气虚者加黄芪;经期延长者，加旱莲草。服药时间：月经第4天开始服，连服8-12付，至出现透明白带。经间期(排卵期)治法：温阳活血，滋补肝肾方药：促排卵饮 肉桂10g，丹参25g，枸杞子15g，菟丝子15g，当归15g，川断15g，仙灵脾10g，黄精15g，羌活10g服药时间：出现透明白带开始服，至基础体温升高。经前期(黄体期)治法：温补脾肾方药：健黄饮 巴戟天10g，覆盆子12g，山药15g，菟丝子15g，党参15g，白术15g，川断15g，熟地15g，当归15g加减：阴虚者加麦冬、沙参;肝郁气滞者加醋柴胡、白芍;脾虚便溏者加炒白术;肾虚腰痛者加杜仲、桑寄生
4、。服药时间：基础体温升高开始服，连服12-14付。月经来潮服养血调经饮。2.辨证治疗肾精亏损证主要症候：婚久不孕，月经停闭或后期而至，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲淡漠，小便频数。舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：补肾填精、调经助孕方药：不孕症号方 熟地15g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉12g，紫河车10g，鹿角胶10g，菟丝子15g，当归15g中成药：可选择河车大造胶囊、安坤赞育丸等。脾肾两虚症主要症候：婚久不孕，月经停闭或后期，经量少，头晕耳鸣，神疲肢倦，食欲不振，脘腹胀满，面色萎黄。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。治法：补肾健脾，调经助孕方药：不孕症号方 菟丝子15g，川断15g，党参15g，
5、白术15g，茯苓15g，黄精15g，当归15g，熟地15g中成药：可选择天紫红女金胶囊、人参养荣丸、乌鸡白凤丸等。肝肾不足症主要症候：婚久不孕，月经停闭或后期，经量少，头晕耳鸣，腰膝酸软，情志抑郁或易怒，两胁胀痛。舌红而干，少苔，脉弦细。治法：滋补肝肾，调经助孕方药：不孕症号方 生熟地各15g，沙参15g，当归15g，枸杞子15g，赤白芍各15g，麦冬10g，川楝子6g，白术15g，黄精15g中成药：可选择杞菊地黄丸、调经促孕丸等。(二)输卵管因素1.湿热瘀结症主要症候：婚久不孕，小腹疼痛拒按，有灼热感，或有结块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多、色黄，质粘稠，有臭味，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉
6、弦数或滑数。两侧或一侧输卵管慢性炎症，阻塞或通而不畅，或有积液。治法：清热利湿、化瘀通络辨证论治方药：丹路通饮 丹皮15g，黄柏15g，生苡仁15g，泽兰12g，莪术10g，川牛膝15g，路路通10g，白术15g，茯苓15g，川楝子10g中药直肠给药方药：丹藤灌肠液 忍冬藤20g，丹皮15g，蒲公英15g，香附10g，三棱15g，莪术15g，夏枯草15g，昆布15g，皂角刺15g离子导入方药：双藤汤 透骨草60g，忍冬藤20g，鸡血藤15g，三棱15g，莪术15g，夏枯草15g，香附10g，昆布15g，路路通15g2.寒湿瘀结症主要症候：婚久不孕，小腹冷痛，痛处不移，得温则减，带多色白，质稀，
7、形寒肢冷，面色青白。舌质淡黯或有瘀点，苔白腻，脉沉紧或沉涩。两侧或一侧输卵管慢性炎症，阻塞或通而不畅，或有积液。治法：温经散寒，化瘀通络辨证论治方药：桂莪饮 桂枝10g，乌药10g，莪术10g，鸡血藤15g，丹参15g，茯苓15g，川断15g，川牛膝15g，忍冬藤15g，荔枝核15g中药直肠给药方药：乌藤灌肠液 乌药10g，桂枝10g，三棱15g，莪术15g，昆布15g，皂刺15g，荔枝核15g，鸡血藤15g中药外敷方药：坤通1方 透骨草200g，桂枝10g，细辛3g，莪术15g，海藻15g，昆布15g，丹皮15g，皂刺15g，荔枝核15g，路路通20g离子导入方药：桂辛汤 透骨草60g，桂枝
8、10g，细辛3g，荔枝核15g，莪术15g，王不留行10g，昆布15g，丹皮15g，皂刺15g，路路通20g3.气滞血瘀症症状：婚久不孕，小腹或少腹胀痛，拒按，胸胁乳房胀痛，脘腹胀满、食欲欠佳，心烦易怒，时欲太息。舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。两侧或一侧输卵管慢性炎症，阻塞或通而不畅，或有积液。治法：舒肝理气，化瘀通络辨证论治方药：柴枳饮 柴胡10g，郁金10g，当归15g，赤白芍各15g，丹皮10g，夏枯草15g，枳壳10g，月季花6g，制香附10g，路路通10g中药直肠给药方药：香藤灌肠液 制香附10g，荔枝核15g，三棱15g，莪术15g，夏枯草15g，昆布15g，忍冬藤15g
9、，皂刺15g，桂枝10g中药外敷方药：坤通2方 透骨草200g，三棱15g，莪术15g，昆布15g，海藻15g，木香10g，夏枯草15g，皂刺15g，路路通10g离子导入方药：香棱汤 透骨草60g，三棱15g，莪术15g，昆布15g，虎杖15g，当归15g，木香10g，夏枯草15g，皂刺15g，路路通10g三、中医治疗效果(一)排卵障碍分析我院确诊为排卵障碍性不孕症的患者500余例，中医治疗效果主要体现在以下几方面：1.调经作用。排卵障碍者多有月经的改变，常见月经后期、先期、经期延长、经量过少，甚至闭经等。经中药治疗后，对月经周期、经期、经量均有调节作用，有效率达70-80%。2.中药排卵率为
10、35-45%左右，中药排卵率不如西药，但排卵后受孕率高。并且无多胎妊娠及卵巢过度刺激的副反应，经中药治疗者，无一例出现多胎妊娠及卵巢过度刺激综合症。3.对于黄体功能不足者，中药的作用除调经以外，能明显改善黄体功能，增加孕激素含量，有效率达80%左右。同时有利于孕卵的着床。(二)输卵管因素我们治疗本病除辨证与辨病相结合、多途径给药外，用药上多选用活血通络之品，使药物达隐曲之所。通过对我院输卵管因素所致不孕症的临床观察，中医治疗效果主要体现在：1.减轻输卵管、卵巢周围炎症，改善输卵管的运卵功能。临床总结298例患者，对输卵管、卵巢周围炎症的总有效率达97.32%。2.输卵管整形术后，应用中药内服及
11、外治疗法，对防止输卵管再阻塞有一定作用。2005年至今腹腔镜下输卵管整形术35例，术后配合中医药治疗，再次通液检查证实输卵管通畅者约90%。四、中医治疗难点不孕症的发病率约为10%左右，呈逐年增高的趋势。我科在不孕症领域虽然积累了一定的经验，但是中医药促排卵仍然是一个瓶颈。为提高中医药对不孕症的疗效，我们重点从以下难点寻求突破：1.卵泡发育不良或小卵泡排卵在排卵障碍中占用一定的比例，也是中医药治疗有可能取得突破的的领域。我们应用中药补肾调周治疗对促进卵泡的发育取得一定的效果，但是，疗效还不够稳定，治疗周期较长，病情易有反复。如何更有效的促进卵泡的发育，是治疗中的难点。2. 子宫内膜容受性是近年
12、来生殖领域比较受关注的问题，与中医“胞宫容物”的认识不谋而合。中医认为种子的条件除 “男精壮，女经调”外，还与“胞宫容物”有关，也就是“土壤”的问题。如何促进“胞宫容物”，改善子宫内膜容受性，创造有利于孕卵着床的内环境，是我们治疗中的另一个难点。3.输卵管阻塞、积水是女性不孕尤其是继发不孕的主要原因之一，疏通管腔、消除粘连、恢复输卵管蠕动功能也是治疗中的难点。五、针对难点的中医治疗应对思路1.首先应重视理论的探索和突破，在“肾-天癸-冲任-胞宫轴”理论的基础上，进一步丰富和完善中医生殖理论。我们目前的思路是：经后期为卵泡发育的阶段，为阴长之期，经过阴长的准备，至排卵期选用辛温发散的羌活促排卵。
13、也有专家认为排卵期由阴转阳，呈上升性活动，应用辛温发散的荆芥以促排卵。虽然药不同，但其功效相似，以药测证，反映经后期以静、以肃敛为主，经间期以动、以升散为主。从临床-理论-临床-理论，反复实践，既能促进理论的发展，又能促进临床疗效的提高。其次，重视民间单、验方的挖掘，如有人提出单味中药罗勒有促排卵的作用，类似的药物或组方可能还有很多，对其整理和挖掘有积极的临床意义。2. 胞宫内环境的稳定对孕育有着重要作用。我们认为胞宫内环境要具备以下条件：首先，血旺则胞宫易于容物。我们分析古代种子方剂也发现，四物汤药物组成(当归、地黄、川芎、芍药)出现的频次最高。四物汤既养血，又活血，使血流而不腐，促进“胞宫容物”。其次，暖则生物，胞宫内温暖和煦，也是促进孕卵生长发育的条件。在以上认识指导下，调整胞宫内环境，改善子宫内膜容受性，促进孕卵的着床发育，以进一步提高妊娠率。3.对于输卵管因素所致的不孕，治疗目的除了恢复管腔的通畅以外，还应恢复输卵管的蠕动功能，即运送精子、卵子、孕卵的生理功能。输卵管通而不畅者，可以在中医药治疗的基础上，配合输卵管通液术，使药物直达病所，直接作用于病变部位。输卵管阻塞或积水者，应该在宫腹腔镜手术治疗的基础上，配合中药综合治疗和通液术，以减轻输卵管周围组织的粘连，防止输卵管再阻塞，达到妊娠的结局。
