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1、针头刺伤与锐器损伤统一报告姓：_名：_ 填表人：_1) 事件发生日期：2)发生时间 月 日 年 24小时制3)事故发生部门：（选择一项）综合ICU普外科 胸外科 心外科 神经外科 骨科 泌尿外科 外科ICU 烧伤科 整形科 手术室 麻醉科 妇产科 小儿科 内科ICU 皮肤科 急诊科 注射/输液室 呼吸科 心内科 肾内科 导管室 儿科ICU 血液透析 消化科 内分泌科 神经内科 中医科 感染科 重症监护室 妇科ICU 口腔科 耳鼻喉科 眼科 社区保健科 检验科 病理科 放射科 供应室 后勤部门 4)本人工作部门：（选择一项）综合ICU普外科 胸外科 心外科 神经外科 骨科 泌尿外科 外科ICU
2、烧伤科 整形科 手术室 麻醉科 妇产科 小儿科 内科ICU 皮肤科 急诊科 注射/输液室 呼吸科 心内科 肾内科 导管室 儿科ICU 血液透析 消化科 内分泌科 神经内科 中医科 感染科 重症监护室 妇科ICU 口腔科 耳鼻喉科 眼科 社区保健科 检验科 病理科 放射科 供应室 后勤部门 5)工作类别：（选择一项）1口腔科医生12 检验人员2 主治医师（含以上）主管护师（含以上）13 医技人员 3住院医师 护师14 护理员 4 护士 护士 15 清洁员5 实习医生 实习护士 16 后勤人员6 进修医生进修护士17 其它，请注明_6)损伤发生地点：（选择一项）1病房9 血液透析室2 病房外（走廊
3、/治疗室/处置室）10 检查室（X光室/心、脑电图室等）3急诊室 11临床实验室4 监护病房：类型_12解剖/病理室5手术室/恢复室13 服务部门（洗衣房、供应室等）6 门诊16 产房/待产室7 血库17 家庭护理8 抽血中心14 其它，请说明：_7) 是否知道病人源情况？（选择一项）1知道2不知道3不清楚4不适用8) 受伤者是否是器械的原始使用者（选择一项）1是2不是3不清楚4不适用9) 器械是否受污染（选择一项）1污染（已知接触过病人或被污染） 是否可见到血液？1是2未受污染（未曾接触过病人或未被污染）2否3不清楚 3不清楚 10) 锐器的初始用途：（选择一项）1不清楚/不适用16放置动脉
4、/中心静脉导管2肌肉/皮下注射或其它侵入性注射（注射器） 9获取体液或组织标本（尿样/脑脊液/羊水/其它体液，活检）3抗凝剂或生理盐水冲洗（注射器）10指尖/脚跟采血4静脉注射或抽吸（直接穿刺/经输液港）（注射器）11缝合12手术过程中切除（割）5连接静脉输液器（间歇静脉注射/静脉输液及其它静脉输液连接管）17打洞（钻孔）13电凝6 开始静脉输液和肝素封管（静脉导管或头皮钢针）14注入标本或药品至玻璃容器中（玻璃） 15其它，请说明：_7抽取静脉血标本 8抽取动脉血标本 用何种抽血方式？ 直接穿刺抽血 通过管路抽血11) 损伤发生于？（选择一项）1使用针头或锐器之前（器械破损、滑脱、组装等）1
5、6器械遗漏在床上、桌子、地上或其它不适当的地方时2使用针头或锐器过程中（器械滑脱、病人晃动挣扎等）8针头或锐器使用后，处理前（如丢弃、15约束病人时清洁或分类时）3操作过程中各步骤之间9被随意遗弃或放在垃圾袋/废弃箱旁的锐器刺伤（如多次注射，传递器械等） 10将锐器放入锐器收集盒时4拆卸器械或设备时11被已丢弃在锐器收集盒的突出在外的锐器刺伤5准备再次使用可重复使用的器械（分类、清洗、消毒等）12锐器穿出收集盒壁6将使用过的针头重新套上针帽时13丢弃后，被从垃圾7将针头从橡皮或其它支持材料（橡皮塞、袋/分类错误的垃圾桶中突出的锐器刺伤静脉帽等）拔出时14其它，请说明：_12) 造成损伤的器械类
6、型？（选择一项）针头外科器械玻璃器械由哪种锐器造成损伤？（从以下三类器械中选择一项）针头（如为手术缝针，见手术器械类）1一次性注射器8真空采血管/针头a胰岛素注射针e22G 针头（包括VACUTAINER型）b结核菌素针 f 21G 针头c24/25G针头g 20G 针头9硬膜外或腰麻针d 23G 针头 h其它10 针头（独立包装的） 11动脉导管穿刺针2预充式注射器12中心静脉导管穿刺针3动脉血气针（ABG）14其它血管导管穿刺针（心导管等）4其它类型注射器15其它非血管导管穿刺针（如眼科器械等）5静脉输液器上的针（包括输液器和连接管）6头皮钢针28针头，不确定哪种类型7静脉留置针29其它针
7、，请说明：_手术器械或其它锐器（如为玻璃制品，见玻璃类）30采血针（手指或足跟采血）43标本/检验试管（塑料）31缝合针44指甲/牙齿32重复式手术刀（一次手术刀：编号45）45一次性手术刀33剃刀46皮肤/骨头拉钩、牵引器34吸管（塑料）47吻合器/缝合订35剪刀48金属线（缝合/固定/引导线）36电凝刀49固定/导引针37切骨器50钻头（钻头/切割）38骨碎片51起钉器/手术钳/止血钳/镊子39持物钳 40切片刀41探针58锐器，不确定哪种类型42真空管（塑料）59其它锐器，请说明：_玻璃60安瓿66毛细管61小药瓶（体积小，有橡皮塞）67玻璃载物片62盐水瓶/输液瓶（大容量）63吸管（玻
8、璃）64真空管（玻璃）78玻璃器皿，不确定哪种类型65标本/检验试管（玻璃）79其它玻璃器皿，请说明：_12a)器械品牌/生产厂家：（如xx医疗器械公司）_12b) 产品型号：98 知道，请说明：_99未知13) 引起扎伤的针头/锐器，是否为设有保护装置的13a)扎伤时保护装置是否启动？“安全设计”？（如护套、凹槽、1是，完全3否可回缩针头或钝头设计等）2是，部分4未知1是2否13b)扎伤事故发生于3未知1启动前3启动后2启动过程中4未知14) 请标出损伤部位：后左15) 损伤程度为：1浅表（未曾出血或略有出血）2中度（穿破皮肤，有出血）3严重（深部刺伤/割破，或大量出血）16) 若损伤在手部
9、，锐器是否穿透：（选择一项）1单层手套2双层手套3未戴手套17) 受伤医务人员惯用手为：（选择一项）1右手2左手18) 描述一下引发此意外事件时的情况（若是与设备发生故障相关，请注明）：_19) 请受暴露的医务人员回答：如果此针头/锐器有安全保护装置，你是否愿意选择此功能来预防事件的发生？1是2否3未知请说明：_20) 请受暴露的医务人员回答：您是否有其它任何的选择来预防此事件的发生（例如通过管理、器械设计或操作程序等）？1是2否3未知请说明：_费用：实验室检查费用（乙肝、丙肝、HIV等）_医务人员_病人预防性治疗费（乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗、破伤风等）_医务人员 _病人_服务费用（急诊科、保健科、院医室等）_其它费用（工作补偿，手术、其它）_总数（四舍五入进位到元）该事故是否已向防保科或主管部门报告？1是2否3未知若是，离岗_天 限制工作_天
