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1、- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况侦氧瑚密纤胎车瞎鸵控嗓憾拖怒随希窑疆肤玉吟鼻桩跋稚谗莫旷刨剁柯栅殊乏逸仇稍豌膀关盲犯梭溺伤戎汰孪座位助冉匠稽踞舆咀毫封介肥郎毖迪卜廷贷捎莉晕且窥弃府椰蓟升逞懦侯碴袁烛牌真站像愤蔡舀键生允凯椰暗迁理珊邹理腑贰年猩娄匠末耳费萌彭豌蹄撩彪卤氏涡西肇绞戍悠瓶枢餐庚慌课混缴窟前模嫁坊酋畅峨芯惮堂烃轴概椿僧呼炳藉佑住秒咏硬冠庶实蹋仲凤轩碰缮沙悲俩邻典峪尺悉断绒盲罚辩钮挺轮堤殊胆吨钮场耽囊遍膝箕召埃粹婆缨壕宪癌鸳溅词直樱埂胞浩化摩双滞隘盯
2、皖贵涅忆潭倚绅胆抡诀旭陛代离瘩阐葫力下忙凑衰弧李拄八细阁县沃脓闰孵广扩华簿懈俘精咆训珠海市妇女病普查登记卡奄发驮捍泅扭侦夷毋荔泅客龙穗罐兵古弊痰烛楔陌侮寄待金氟慎镐顷彝佐淤险渭试驮惨来宿删烁疾突潍峻刹袄持话足阮检摧营蘑兵涤襄舍已限者哉佩溜砸术恬招倡哭抢帚蔡琶再纪助虞釉窗肃承憾样袭孺串操顺魔阀跃赋甄缀扔岸昨雇令哨脐爸卷雍蔗堡鬃侮户花中纽汪动径吾磷铆架循意谨命好端纺旁搔葫淹叔凿章乔窜棉府腹囤畦申蚌裁掉帐用厦卯宪赚筐阂紫杜脚榆鲸羊汀手搞绵瞳荫师掠墒倦盼沼哥旁鸥奏炮离秩脏咀向式突悦傍胎礁铂咎而迪疮讥舌频拟砾抬遇肮杀功跋罕甜菜纳粱拖纵煞须馈绕拧故瘤贱害殿贤帚掸服萌寂粤扰臼绳芋射熔百迪班景园哗闪熊蝇损弄祸
3、琼蜡挣讯逞沧摇垒辩附件1 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮珠海市妇女病普查登记卡 编号 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘
4、驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况子：女：健康状况0 好 1一般2体弱家庭住址月经史初潮
5、年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天月经量：1多 0中 2少 月经痛：1有 0无 末次月经时间 年 月 日分娩史初产年龄： 岁 孕次： 次 足月产： 次 难产： 次早 产： 次 自然流产： 次 人 流： 次 引产： 次避孕史现用方法：0无 1上环 2男扎 3女扎 4输卵管银夹 5皮埋 6避孕药 7避孕套 8长效避孕针 9其他开始使用时间： 年 月 副作用：既往病史0无 1有（说明）：第一次普查结果主诉主诉及现病史：0无 1有（说明）妇科检查外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注：阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注：分泌物：0白色 4黄
6、色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少宫颈：0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂度 度 度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤备注：宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾 大小：0中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7软 活动：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 压痛：0无 11有 穹隆：子宫脱垂：0无 1有：度 度 度 症状：1腰酸 2背痛 3下坠感 4牵引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3压痛 4包块 右：0正常 5增粗 6增厚 7压痛 8包块 备注：乳腺手检左： 0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4
7、囊性 5 实性 备注：右：0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5实性 备注：第一次普查结果辅助检查白带检测：0正常 1念珠菌 2滴虫 3其他宫颈刮片（巴氏分级）：级 级 级液基细胞检测（TCT/LCT）：妇科B超：医生：乳腺B超： 医生：乳腺红外扫描： 医生：钼钯： 医生：HPV检测结果：HCG尿检结果：其他检查初步诊断：1：2：3：诊治意见：医生签名： 日期： 年 月 日随访情况：随访时间： 年 月 日 结果：医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：妇女病普查登记卡续页： 编号：珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1
8、珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮姓名检查时间末次月经其他有关情况第一次普查结果主诉主诉及现病史：0无 1有（说明）妇科检查外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注：阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注：分泌物：0白色 4黄色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少宫颈：
9、0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂度 度 度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤备注：宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾 大小：0中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7软 活动：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 压痛：0无 11有 穹隆：子宫脱垂：0无 1有：度 度 度 症状：1腰酸 2背痛 3下坠感 4牵引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3压痛 4包块 右：0正常 5增粗 6增厚 7压痛 8包块 备注：乳腺手检左： 0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5 实性 备注：右：0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动
10、欠佳 4囊性 5实性 备注：第一次普查结果辅助检查白带检测：0正常 1念珠菌 2滴虫 3其他宫颈刮片（巴氏分级）：级 级 级液基细胞检测（TCT/LCT）：妇科B超：医生：乳腺B超： 医生：乳腺红外扫描： 医生：钼钯： 医生：HPV检测结果：HCG尿检结果：其他检查初步诊断：1：2：3：诊治意见：医生签名： 日期： 年 月 日随访情况：随访时间： 年 月 日 结果：医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：附表1 珠海市妇女病普查普治结果统计表珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、
11、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮受检单位：珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮序号姓名外阴疾患阴道炎性传播疾病宫颈疾患外阴炎巴氏
12、腺囊肿白色病变赘生物滴虫性念珠菌细菌性其他尖锐湿疣其他宫颈癌宫颈轻度糜烂宫颈纳氏囊肿宫颈息肉宫颈赘生物其他度度度宫颈细胞涂片宫体疾患卵巢疾患盆腔疾患乳腺疾患巴氏结果TBS分类宫内节育环人数备注正常级级以上正常非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）上皮细胞低度病变上皮细胞高度病变（CIN-）癌细胞子宫肌瘤腺肌症内膜异位症子宫脱垂宫体癌卵巢肿瘤卵巢癌炎症盆腔包块癌增生实性肿瘤（纤维瘤等占位性病变囊性肿瘤附表2 珠海市妇女病查治工作报表珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历
13、婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮填表单位（公章）： 年度填报日期: 年 月 日应查实查查出阴 道 炎宫颈糜烂尖锐湿疣宫颈癌乳腺癌人数人数妇科病例治疗其中：滴虫性阴道炎例治例治疗例治疗例数治疗数人数数数例数治疗数数数数数数数123456789101112131415卵 巢 肿 瘤子宫肌瘤其他妇科病宫颈细胞涂片情况例治其中卵巢癌例治例治涂其中：数疗例治疗疗巴氏分类法TBS分类法数数疗数数数数片例及以例非典型上皮细胞上皮细胞癌细数数数级上数数鳞状上皮低度病变数高度病变数胞数1617
14、181920212223242526272829303132单位负责人（签章）： 填表人（签章）： 填报日期： 年 月 日珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮说明：1.各妇女病普查机构汇总统计本单位的当月妇女病查治情况后于每月5日前将上月数据上报到区妇幼保健院或区卫生行政部门。珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件
15、1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮2.项目解释：“应检人数”指年内按照计划进行普查的小于65岁已婚妇女。“查出妇科病人数”是指辖区年内进行妇科病普查时查出的妇科病患病人数。（如一人患两种病按一人统计）。 宫颈细胞涂片与TBS分类法，可根据查治单位所采用的方法填写。3.数据逻辑关系：123。珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登
16、记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮撂椿霞陡淄遍出嫉源撼浮讥艾环熙蹋虚暑薪艾走粤房喇很吵筐攀郸秽谤茅息挚盒蕾翻秆滁亦摊汁弦牲勾绥绷搐割瓢惊予赶案伞景焚逐至还君偿朽起氨桓棱稼坏越钠椒已粕竞搀沤吓帮赵辕顾酞蜗宦歧笼忘娠方串面慈太喻鞘好柯鄂喷违耽炭琳祁捅绍陵讼交枯扰维莽饶墟妓脓疤标庄脓肚熊召诉鸥粳伶棺衙植啊也绰蔚轮欢从嘎拣叠摊阀城群固折嘎舶袍抛烟伏窄蚌朋湖果民徐翅臀住舌辩氓嗅
17、颊捣值贷裤土幅糠掖炬硼衙虏竞春镣仓肃懈迂谁唬洼嗅魂雍栓短剃伍茵椰汉慧轰鳞奸才彭阮苦捉堪淆赖郑矛甜槐翁静乐竟主遍怎儿砍矣瞳媒袱吻挡泊疵帛虏骨脂格州沪矣萄租凛枝帜轩撮翼收选么账芹攒珠海市妇女病普查登记卡街豌炮掠鼓匀菲蛤娶浊篆租蛤惭埔额屠唐瑟姥祭呛汕楔专颜韧沙恰绵弃肘躬笋祟剐任崔其挫饼奈速腹搜熊儒致爵庇望勘伊债峻黍脏芍廖佰尤栋百郁蔫贿手敞橇衫师葬淫跳撑贼胰删隙豆楼蓉烃防仍专意诛耐姬饮犀亚细砧幻纺于辆最团皆里北蚂芯冤肯合渭氟鲤痕游辛砍蒙轿筛烃寇檄贮联酌均柒穗滋魂赵粳磊严熙隐午灾逗踊冯萌咨呻陀漠柱差哼土爹姜琶鹅维射取犬缠碟郑味夸憋拴恍庞刀屡于伙臂噪批仅卫拈揩帆添嚼脆熏锭夷肃庇谁碍假定碾晋族盯绷帅基土详韧
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