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1、附件2编号： 序号： 农村医疗机构针灸理疗康复特色专科建设项目申 报 表申请项目类别：中医 民族医 申请单位名称： （盖章）单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 制二一年八月一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科（专病）省级市级医疗质量管理委员会 有 无药事管理委员会 有 无医院感染管理委员会 有 无实施三级医师查房 有 无服务情况年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/
2、人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入_ _万元，医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入_ _万元，中药饮片占 、中成药占 、西药占 主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价格（万元）购买日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是，否； 年 月住院医生工作站系统是，否； 年 月护士工作站系统是，否； 年 月药品管理系统是，否； 年 月门急诊挂号系统是，否； 年 月门急诊划价收费系统是，否； 年 月住院收费系统是，否； 年 月财务管理和经济核算管理系统是，否； 年 月病人咨询服务系统是，否； 年 月支援乡镇卫生院/村卫生室情况二、针灸
3、理疗康复特色专科基本情况一般情况是否是省级重点专科（专病）或建设单位是否定点建设时间年 月验收时间年 月是否是市级重点专科（专病）或建设单位是否定点建设时间年 月验收时间年 月床位数张人员数人专科(专病)设备总值万元专科(专病)建设经费投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日中医治疗率%平均住院费用/人次元收治急危重症比例%区域外病人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 病种质量管理病种名称中
4、医治疗率有无中医/民族医诊疗规范中医诊断符合率治愈好转率平均住院日年门诊人次门诊均次费用年出院人次住院均次费用 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元汇 总 % % % 日 元 元注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一二、针灸理疗康复特色专科基本情况（续）开展的主要特色疗法 种（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二）形成的专科自制制剂品种 种（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文
5、的复印件一起作为该申报书的附件三）设备设 备 名 称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)三、针灸理疗康复专科学术梯队、继续教育及科研情况学科带头人姓 名性 别年 龄学历、学位硕士生导师是，否职 称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其他人员姓 名性 别年 龄学 历、学 位职 称专业类别继续教育情况科研情况填写20052007年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四 四、建设计
6、划时 间建 设 内 容具 体 指 标五、建设经费预算项 目经 费 预 算人才培养临床经验整理和规范质量管理设备改善其他匹配经费投入计划所在医院投入 负责人签名：单位印章1、省级主管部门（单位）投入 负责人签名： 单位印章2、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章3、县（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章经费使用年度计划（%）第一年度第二年度第三年度第四年度六、初审意见省级中医药管理部门意见 负责人签名： 单位印章年 月 日填 写 说 明总体要求1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。2.申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报
7、书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。3.填写内容需打印。封面部分“编号”由国家中医药管理局填写；“序号”由省级中医药管理部门填写。一、医院综合情况部分（一）一般情况1.截止到2009年12月底的情况；有关数据应为2009年1月至12月的统计数字。2.医院等级填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。（二）服务情况各项数据填写2009年1月至12月的统计数据。（三）主要诊疗、实验设备填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写。价格为
8、购买（或租赁、合作）时的价格。（四）医院信息化管理情况病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。（五）支援农村情况填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。二、针灸理疗康复专科基本情况部分（一）一般情况1.床位数、人员数填写截至到2009年12月底的情况。2.建设经费投入情况填写20072009年三年合计的情况。（二）服务情况1.各项数据为2009年1月至12月统计数据。2.区域外病人比例“区域”的确定原则为：机构所在县级行政区划范围。（三）病种质量管理1.填写2009年12月底以前本专科纳入病种质量管理的全部病种。
9、2.如制订了3个以上病种诊疗规范的，请列出代表本针灸康复水平的3个病种的诊疗规范，不足3个的，请全部列出，作为附件一。（四）开展的主要特色疗法填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件二。（五）形成的专科自制制剂品种填写种类数，并简要说明各制剂品种的名称、主要适应症及效果等，连同制剂批文的复印件一起作为附件三。（六）设备填写本专科诊疗、实验主要应用的价格最高的6种设备（包括购买的、租赁的、合作的等），按价格由高到低依次填写。三、针灸理疗康复专科学术梯队、继续教育及科研情况部分（一）学科带头人1.专业类别分别填写中医、西医、中西医结合、其他。2.学科带头人如有2个，请以备注形
10、式另页说明。（二）其他人员（略）（三）继续教育情况填写20072009年本专科（专病）人员参加继续教育的情况，包括人员、内容、形式、课时、结果等。（四）科研课题情况科研课题请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等；科研成果详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等；学术论文请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列。上述内容作为附件四。四、建设计划部分填写20102011年的针灸理疗康复专科建设计划。（一）建设内容填写建设工作的具体方面，如临床经验整理及研究制定诊疗规范、人员培训、质量管理、设备改善、扩大科室规模、先进技术引进应用、适宜技术推广、加强科研工作等等。（二）具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如临床经验整理和研究制定诊疗规范方面，明确病种等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等；适宜技术推广方面，明确推广的技术项目、方式方法及达到的目的等。五、建设经费预算（略）六、初审意见部分1.说明所填写内容的可靠性。2.结合初审专家意见，对项目的特点、创新性、先进性及建设计划的开行性等进行审核，并提出具体的意见。
