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1、加速康复理念在腹腔镜外科的应用现状及展望第17卷第4期2012年4月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAR0SCOPICSURGERYVo1.17,No.4Apr.2012文章编号:10096612(2012)040317-03加速康复理念在腹腔镜外科的应用现状及展望单秋旺,张森(保定德润医院,河北保定,071051)?综述-【摘要】本文阐述了腹腔镜技术中应用加速康复外科理念(fasttracksurgeff,FTs)在患者康复方面的优势,通过介绍FTS理念及FTS指导下的腹腔镜技术,使更多的基层医务工作者体会到其优越性,并提供初步指导,从而使先进的康复理念得到更广泛的接受.现将腹腔镜技术
2、及FTS的应用现状及发展前景做一综述.【关键词】腹腔镜检查;加速康复理念;综述中图分类号:R656文献标识码:A随着生活水平的提高,人们对疾病康复的要求不再局限于某种单一方式.而医疗技术的飞速发展,使越来越多的科学化理念应用于疾病治疗中,这不但满足了人们逐渐提高的健康需求,也顺应了时代与技术的发展.腹腔镜技术及加速康复外科理念(fasttracksurgeu,FTS)应运而生,并逐渐被人们接受.将两者整合为一,即将FTS应用于腹腔镜手术围手术期已得到广泛开展,这将成为当今外科手术的发展方向之一.本文总结了腹腔镜技术及FTS的应用现状,并展望其发展前景.l概述1.1加速康复理念FTS于2001年
3、由丹麦外科医生Kehlet等率先提出,21,随后在欧美国家迅速发展.FTS指在术前,术中及术后应用各种已证实有效的方法,减少手术应激及并发症,加速患者的术后康复.一般包括以下几项重要内容:(1)术前患者教育;(2)更好的麻醉,止痛及外科技术,以减少手术应激反应,疼痛及不适反应;(3)强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养j.与常规围手术期方案相比,Frs可更好地促进术后患者肠道功能的恢复,缩短住院时间,降低住院费用,并减少围手术期患者蛋白质,肌肉及体质量的丢失,维持水分平衡,减少患者因医源性操作引发的不适及手术相关并发症,同时提高了患者满意度,节省了治疗费用J.以上结论已被越来越多的
4、研究证实.1.2腹腔镜外科腹腔镜技术的发展经历了诊断腹腔镜,手术腹腔镜及现代腹腔镜3个阶段.1980年美国Nezhat医生率先开展了电视腹腔镜技术;1987年法国Mouret医师首先成功施行电视腹腔镜胆囊切除术,被誉为外科手术发展史上的里程碑,亦称为现代微创外科的起源.至此,腹腔镜外科由于具有显着的优点及广阔的发展前景得到广泛开展.时至今日,大部分普通外科手术多能依靠腹腔镜完成,其优点在于:(1)手术创伤小;(2)患者术后康复快;(3)住院时间短;(4)术后疼痛轻;(5)腹部切口瘢痕小,美观;(6)疗效与开腹手术相同;(7)术野更清晰.2加速康复理念在腹腔镜外科的应用由于腹腔镜手术创伤小,使得
5、患者快速康复成为可能;而FTS主要强调围手术期通过应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,从而达到加速康复的目的.两者的共同目的均在于使患者达到最快速的康复,同一目的使得腹腔镜技术与FTS得到完美结合,从而发挥更大的效用.目前,FTS在腹腔镜外科的应用措施主要有以下几种.2.1术前宣教包括:(1)详细地告知患者康复各阶段可能需要的时间;(2)对促进康复的建议;(3)鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施.2.2术前准备包括:(1)减少禁食时间(由常规12h减为2h),术前2h口服10%葡萄糖500ml.研究表明J,术前2h进饮,麻醉期间不会由于误吸胃内容物引发吸人性肺炎.如术前禁食时间过
6、长,会增加患者的烦渴,焦虑及脱水,加重术前应激反应,直接影响麻醉及手术安全性J.术前2h口服葡萄糖水溶液可明显降低患者的饥饿感,口渴感,从而提高舒适度,对手术的耐受力及围手术期安全性.对于术后早期胃肠道功能恢复,减少因禁食造成的肠道粘膜上皮损伤也具有潜在的价值.(2)腹部择期手术不再常规留置胃管,尿管等.(3)除肠道手术外,术前不行肠道准备.2.3术中麻醉(1)全麻时应用起效快,作用时间短的麻醉剂,如地氟烷,七氟醚.以往常规手术全麻患者完全清醒时间较长,是影响患者术后康复速度的重要方面,而短效麻醉剂的应用可保证患者麻醉后可快速清醒,利于术后早期活动,同时疼痛消失时间,BP,HR,SpO及术中呛
7、咳,心律失常的几率与使用长效麻醉剂无明显差异.(2)常规使用局麻技术,如穿刺切口,注射长效利多卡等.(3)全麻联合硬膜外止痛.单纯全麻难以抑制手术应激反应向中枢的传导,而联合应用硬膜外镇痛,不仅可有效抑制伤害性刺激对机体的影响,而且可保护肺功能,减轻对血液流变学的影响及心血管负担,减少术后肠麻痹的发生率14,15j.2.4减轻手术刺激良好的麻醉是减轻刺激最重要的方法.而以微创为主要特色的腹腔镜手术本身即是减轻手术刺激的重要技术之一,这一方面,腹腔镜手术相对传统开腹手术的优点几经论证,已无争议.此外,术中应用必要的药3】7第17卷第4期2012年4月腹腔镜外科杂志tJOURNAL0FLAPAR0
8、SC0PICSURGERYVo1.17,No.4Apr.2012物治疗也是不可或缺的组成部分.杨光平等【J认为,使用局麻行神经阻滞可减少神经内分泌代谢反应,对器官功能的损害,肌肉组织的丢失及分解代谢的激活.但局麻对炎性反应的抑制作用不大.而腹腔镜技术可减少疼痛,减轻炎性反应,但对控制神经内分泌代谢反应及分解代谢的优势较小.两者结合应用则可取长补短,使促进患者康复的优点最大化.国内FTS的最早倡导者黎介寿等认为,小手术前予以单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松),可减少恶心呕吐和疼痛,也可减轻炎性反应,且无副反应.由于腹腔镜手术患者创伤小,康复快,应用促合成药物并不多见.2.5强化术后促康复措施手
9、术是临床外科解决问题最主要的方式,但术后康复措施同样是影响手术效果,机能恢复速度的关键.(1)术后充分止痛.常规手术中应用广泛;由于我院腹腔镜手术中应用切口长效局麻药物及内脏器官对切割痛不敏感的原因,术后患者疼痛一般较轻.我们发现,腹腔镜患者术后经上述处理后仅14.1%(11/78)需追加镇痛.充分止痛是快速康复计划中的重要环节,也是利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提J.(2)早期下床活动及早期肠内营养.两者的目的均在于促进肠道功能恢复.首先,术后长期卧床会增加肌肉丢失,降低肌肉强度,损害肺功能及组织氧化能力,加重静脉淤滞及血栓形成.基于腹腔镜手术的微创特点,患者术后痛苦减小,早期下床成
10、为可能;但相对而言,早期肠内营养开展尚不广泛,尤其在基层医院.术后早期肠内营养不应看作单纯的经肠内补充营养,更重要的是促进肠蠕动,维护肠粘膜功能,以及促进门静脉循环,加速器官功能恢复.荟萃分析研究表明,早期恢复口服饮食可减少腹部手术后感染,缩短住院时间,吻合口漏的发生率并不增加.(3)控制液体输入量.只要情况允许,尽量杜绝大量液体输入,一般腹腔镜手术患者术后补液23L/dD可.研究表明,减少液体输入量利于减少术后并发症,缩短术后住院时间.(4)术后积极控制恶心呕吐及肠麻痹.根据患者情况,术后积极对症处理,坚持多途径同时进行,严格控制术后胃肠功能失调,同时注意减少阿片类药物的使用.上述曾提到,持
11、续硬膜外镇痛有助于处理术后肠麻痹,研究证实,此方法简便有效,且极少发生严重副反应.另一方面,腹腔镜手术后肠麻痹的发生与气腹有密切关系,气腹压力的选择应避免过高;近年开展的无气腹悬吊技术有效解决了这方面的问题.(5)早期保温.具有减少术中出血,术后感染,心脏并发症及降低分解代谢的作用.3发展现状上述几方面是目前FTS在腹腔镜外科领域应用最广泛,技术相对成熟的措施,大量研究表明,腹腔镜手术结合FTS是一条成功之路,两者相结合的做法在三级医院得到越来越广泛的开展.然而,据笔者调查,诸多基层医院中,腹腔镜手术结合FTS的做法尚未被了解和接受,或因医疗条件与信息化程度的限制而未能得以开展.主要表现在术前
12、准备(缩短禁食时间)及术后补液(避免大量液体输入,及早期肠内营养)等方面,这可能与部分医院信息化建设不完善,前沿医疗资讯难以得到及时更新,以及思想过于保守有关.本文的主旨亦在于进一步总结腹腔镜手术与FTS结合的具体措施与优点,从而使此技术被更多的医务工作者了解,得到更广泛的推广.4展望FTS在未增加并发症发生率及病死率的前提下,明显缩短了术后住院时间,减少了住院费用,最大限度地利用医院资源,必将成为外科发展的趋势.随着临床实验数据的不断丰富及生物制药技术的发展,FTS所涉及的领域将不断扩展,相关措施会得到不断完善,rIs必将得到迅猛发展.我们认为,对于我国广大基层医院而言,相当部分的医师宁愿相
13、信经验,而不愿接受循证医学的证据,这是制约FTS在我国基层医院推广的瓶颈.因此,如何加深对FTS的了解与认识,并逐步接受此理念,消除对尝试新技术,新理念的思想顾虑及FTS要求多科室协作的困难,是我们面临的重大任务.相信,FTS在国内取得长足进展是必然的.当然,这也有赖于更多临床工作者的加入及更多大样本研究的佐证.腹腔镜外科是一门快速发展的医学,自开展至今,微创手术的技术不断完善,已在多领域,多术式中取代传统手术;而通过人工造腔,使无腔变为有腔,腹腔镜手术的范围亦得到大大拓宽.时至今日,随着立体腹腔镜,新型切开止血设备,新型微创器械,腹腔镜术中超声设备和其他新型辅助设备的研发与应用,腹腔镜手术必
14、将迎来新的纪元.同时,伴随电子信息技术的不断发展,腔镜微型化即将成为可能,机器人技术也逐步走向成熟,使手术创伤不断减小,甚至近似无创化,这对于患者的康复亦是极大的促进.综上所述,外科手术已逐步走向微创时代,fvrs在多学科多领域的成功植入,使FTS指导下的腹腔镜外科成为外科领域的新热点,大量循证医学数据表明,两者联合应用是成功的,在减小手术创伤,加速患者康复方面,具有极为一致的裨益,腹腔镜外科结合FTS的发展模式,具有广阔的未来!参考文献:1WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryJ.BMJ,2001,322(7284):
15、473-476.2KehletH,WilmoreDW.MultimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcomeJ.AmJSurg,2002,183(6):630641.3江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义J.中国实用外科杂志,2007,27(2):131133.4柳欣欣,江志伟,汪志明,等.加速康复外科在结直肠癌手术病人的应用研究J.肠外与肠内营养,2007,14(4):205208.5王刚,江志伟,鲍扬,等.加速康复外科的术后措施在结直肠手术中的应用J.实用医学杂志,2011,27(1):3234.318第17卷第4期2012年4月腹腔镜外科杂
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20、I.MildperioperativehypothermiaJ.NEnglJMed,1997,336(24):17301737.(收稿日期:20111228)欢迎订阅2012年中国普通外科杂志?消息?中国普通外科杂志是国内外公开发行的国家级期刊(ISSNIO056947/CN431213/R),面向广大从事临床,教学,科研的普外及相关领域工作者,以实用性为主,及时报道普通外科领域的新进展,新观点,新技术,新成果,实用性临床研究及临床经验,是国内普外学科的权威刊物之一.办刊宗旨是:传递学术信息,加强相互交流;提高学术水平,促进学科发展;注重临床研究,服务临床实践.本刊由教育部主管,中南大学主办,
21、中南大学湘雅医院承办.主编吕新生教授,顾问由中国科学院及工程院院士汤钊猷,吴孟超,吴成中,郑树森,夏家辉,黄志强,黎介寿等多位国内外着名普通外科专家担任,编委会成员由国内外普通外科资深专家学者组成.开设栏目有述评,专题研究,基础研究,临床研究,简要论着,临床报道,文献综述,误诊误治与分析,手术经验与技巧,国内外学术动态,病案报告.本刊已被多个国内外重要检索系统和大型数据库收录,如:美国化学文摘(cA),俄罗斯文摘(AJ),中国科学引文数据库(CSCD),中文核心期刊(中文核心期刊要目总览2008年版),中国科技论文与引文数据库(中国科技论文统计源期刊),中国核心学术期刊(RCCSE),中国学术
22、期刊综合评价数据库,中国期刊网全文数据库(CNKI),中文科技期刊数据库,中文生物医学期刊文献数据库(CMCC),万方数据一数字化期刊群,中国生物医学期刊光盘版等,影响因子已居同类期刊前列,并在科技期刊评优评奖活动中多次获奖.本刊已全面采用远程投稿,审稿,采编系统,出版周期短,时效性强.欢迎订阅,赐稿.中国普通外科杂志为月刊,国际标准开本(A4幅面),每期112页,每月15日出版.内芯采用进口亚光铜版纸印刷,图片彩色印刷,封面美观大方.定价20.0元/册,全年240元.国内邮发代号:42121;国际代码:M一6436.编辑部可办理邮购.本刊编辑部全体人员向长期以来关心,支持,订阅本刊的广大作者,读者致以诚挚的谢意!编辑部地址:湖南省长沙市湘雅路87号(湘雅医院内)邮政编码:410008电话(传真):073184327400网址:Email:pw4327400;icgsxych3191jj1;1Jm加rlrrrrLrL
