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XXXX医院转诊单该联报送转发诊医院姓名： 性别： 年龄： 岁/（ 月）现住址： 联系电话： xx医院：该委托人因x移植十年后再发x功衰于 20xx 年 x 月 x 日 来我院就诊，因我院医疗技术所限，现转介到贵单位，希望贵院根据患者情况进行相关诊治。如有疑问请与我们联系。-转诊单位：xxxx医院 （盖章）地 址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx电 话：xxxxxxx转诊日期： 20xx-x-x 转诊医师：医院审批：患者签字：
