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1、吞咽障碍的康复评定与治疗一、吞咽障碍的鉴别诊断：真性和假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别诊断真性球麻痹假性球麻痹病灶脑干部位延髓双侧大脑半球病因双侧迷走神经核或核下纤维病损双侧皮质延髓束病损病理下运动神经元障碍上运动神经元障碍吞咽反射消失或非常弱存在但迟钝或协调性差吞咽障碍运动部位咽喉期口腔期舌肌萎缩有无构音发声困难、鼻音较轻构音障碍、鼻音较重咀嚼能力差正常或协调差锥体束征无双侧言语迟缓性构音障碍痉挛、运动低下或运动过多构音障碍智力正常可有障碍情绪有时不稳定多不稳定二、康复评定（一）临床检查1病史：一般状况、进食动作、发音及面部状态记录。（1）一般状况：脱水症状、营养状况差、吸如性肺炎的症状、体重下
2、降、尿量减少、发热等。（2）进食动作：呛咳、进食所需时间、一次进入口腔的食物量、饮食嗜好、进食动作是否需要帮助及方式。（3）发音及面部状态：构音障碍-清晰、流利状况；感情失控-强哭、强笑；流口水；咳嗽的频度及强度。（4）以往脑血管病发生史（二）神经病学检查：与吞咽运动机能有关的脑神经主要有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经，检查方法如下：1三叉神经：（1）能否充分闭嘴、张嘴。（2）加阻力闭嘴、张嘴。检查部位：咬肌。2面神经：（1）突出嘴唇。（2）发“衣”音，两侧口角是否对称。（3）闭嘴唇，鼓腮，用手压左右两侧，观察有无漏气。检查部位口唇。3舌咽神经、迷走神经：（1）观察静止状态时软
3、腭位置是否对称。（2）发“啊”音，观察软腭弓上提能力，若有一侧麻痹，则麻痹侧不动，悬雍垂向健侧倾斜。（3）做吞咽动作观察喉头上举运动。（4）用手触摸喉头上举动作。若指令患者开始吞咽到实际上举的时间超过1秒，则为可疑。若不能自发喉头上举，用拇指和食指将甲状软骨向上推，能引起吞咽反射，表面吞咽反射存在。检查部位喉头。4舌下神经：（1）舌的前后运动：舌伸至口腔外，舌后缩。（2）舌的左右运动：用舌尖舔左右口角。（3）舌的上下运动：用舌尖触及软腭弓和下颌内侧齿部。上述各项运动反复变化，快速进行，观察其灵活性。5反射：（1）病理反射：下颌反射、掌颌反射（锥体束障碍）、吸允反射（前额叶障碍、两侧大脑广泛障碍
4、）。（2）咽反射：用压舌板触及舌根及咽后壁。（3）软腭反射：刺激悬雍垂两侧的软腭弓，有同侧软腭弓上举，如消失则为皮质延髓束障碍，两侧均消失，为真性球麻痹初期，是一检查真性球麻痹方法。（三）Videofluorography（VFG）法：在X线透视下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次约5ml），观察造影剂在口腔到食管移动状况，其评估内容：1口腔内保留：口唇闭合，造影剂向咽喉部非随意流动。（2）食块状形成：在舌中央部形成凹陷。2造影剂从口向咽喉输送：（1）口腔内异常滞留。（2）颈部异常活动。（3）向鼻腔内逆流。3观察咽喉部：（1）有无咽反射。（2）向喉头上方、前方移动。（3）
5、通过咽喉部时间。4有无流入气管内：（1）前咽喉期型（2）喉头上举型（3）喉头下举型（4）混合型。5咽喉食管有无滞留：（1）梨状窝、喉内造影剂潴留。（2）轮状咽喉肌松弛不全。6、食管状况：（四）根据VFG检查方法进行吞咽障碍评估：重症为0分，正常为10分。分期 程 度 VFG评分口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉 0不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零散状流入咽喉1不能1次就把食物完全送入咽喉，1次吞咽动作后，有部分食物在口腔内 21次吞咽就可以完成把食物送入咽喉 3咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分 0在咽喉凹及梨状窝存有多量残食
6、 1少量贮留残食，且反复多次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下 21次吞咽就可完成把食物送入食管 3误咽程度大部分误咽，但无呛咳 0大部分误咽，但有呛咳 1少部分误咽，无呛咳 2少量误咽，有呛咳 3无误咽 4（五）饮水试验（洼田饮水试验）：患者取坐位饮30ml的常温水，观察全部饮完水的时间。1饮水试验：（1）能1次饮完，无呛咳及停顿。（2）分2次饮完，但无呛咳及停顿。（3）能1次饮完，但有呛咳。（4）尽管分2次饮完，但有呛咳。（5）呛咳，全部饮完有困难。2评定标准：（1）正常范围：1次饮完，在5秒以内。（2）可疑：1次饮完，在5秒以上；分2次饮完。（3）异常：上述（3）-（5）项。四、康复治疗：（一
7、）口腔期障碍：1口唇闭锁不全：训练方法：（1）口腔周围的自动和被动运动。包括：口唇、颊部、下颌关节、舌、软腭、颜面肉、咀嚼肌的被动按摩；做无阻力下唇前噘和外展（让患者交替发u,i音）；咂唇运动；上下牙列的咬合和下颌的前后左右运动来训练咀嚼肌。（2）指尖或冰块叩打唇周围，短暂的肌肉牵拉和抗阻运动，改善口唇闭锁功能。（3）通过发a音训练患者软腭功能。（4）小口呼吸，吸管吸气运动。代偿方法：（1）把食物送入口腔，用手辅助口唇闭合。（2）体位改变：躯干后屈，颈部前屈，并向健侧倾向。2颊肌功能低下训练方法：（1）颊部肌肉的主动和被动运动，如鼓腮，吹口哨，吹泡泡。吹气球。（2）颈部和颊部的冰块刺激、刷子按
8、摩。（3）颈部关节活动度训练。代偿方法：（1）把食物放在健侧颊部，推患侧的口唇及颊部。 3流涎：训练方法：冰快刺激并按摩患侧皮肤。代偿方法：夜间腹卧位。4舌肌功能低下：训练方法：（1）舌的被动运动。（2）舌在无外力下的运动，如前后运动：舌伸至口腔外；舌后缩；舌的左右运动（用舌尖舔左右口角）；舌外后沿顺时针或逆时针环扫嘴唇运动。（3）舌的上下运动：用舌尖触及软腭弓和下颌内侧齿部。（4）弹舌运动，通过发舌尖音如：d,t,n,l,z,c,s,zh,ch,sh,r等来训练舌的灵活性。代偿方法：（1）把食物直接放在舌根部。（2）体位改变：躯干后屈颈部前屈。5咽反射差：训练方法：（1）在咽喉部进行冰快刺激
9、或按摩。（2）发声训练：发hawk音节。（3）舌控制法：将舌尖放在门齿之间做吞咽动作。（4）空咽训练：多余有误咽的患者在做咽喉部的刺激和按摩后进行空咽训练。（5）增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度。代偿方法：体位改变：躯干后屈，颈部前屈。（二）咽喉期障碍：1鼻咽喉闭锁不全：训练方法：（1）患者头前伸，使颌下肌肉伸展23秒，嘱患者低头，然后在颌下给予阻力，其目的是改善喉入口的闭合能力。（2）加强唇、颊肌抗阻训练及吹、吸动作训练，其目的是改善咽部闭合功能。（3）咳嗽训练：经鼻腔练习深吸气，鼓励患者做清嗓子动作，练习发“a”音，尽量发长音屏气5秒后咳嗽，其目的是通过声带内收训练来改善屏气时声带的闭锁
10、功能。2咽喉闭锁不全：训练方法：（1）Mendelsohn手法：当咽喉上提时，用手握住咽喉使它在上提位置保持数秒钟，其目的是使环状咽喉肌松弛。（2）Pushing手法（声门闭锁诱发运动）：用两手推墙或桌子，同时做发音训练，其目的是诱发声门闭锁。代偿方法：（1）体位改变：躯干向健侧倾斜，把颈部向患侧旋转。（2）软腭上提修补术。（3）改进餐具。（3）减少每次进食量。3摄食训练：（1）分阶段饮食：第一阶段-鼻饲饮食；第二阶段-适量的果冻或豆腐脑类事物；第三阶段-适量剁碎食物，如米糊、蛋羹、肉松及菜汤；第四阶段普通食物。（2）一口量：开始为3-4ml（正常一口量为20 ml）逐渐摸索酌情增加。食物过多，食块难以通过咽喉而积存在咽部，加大误咽的机会。食物过少，无法激发吞咽反射。（3）进食的速度：进食的速度要慢。一般以30分钟内摄入70%的食物量为宜。逐渐改变进食的次数、内容及姿势。（4）咽部残留食物的去除：反复吞咽-每次进食后反复几次吞咽，使残留的食物全部咽下。交互吞咽-每次吞咽食物后饮少量水（12ml）。点头式吞咽-进食后先颈后仰挤出会厌部的残留食物，接着在做点头动作的同时进行吞咽，可去除残留食物。
