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1、ICS11.020C 07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX2013电子病历共享文档规范第53部分：出院小结Specification for sharing document of electronic medical recordPart 53: Discharged brief点击此处添加与国际标准一致性程度的标识2013 - XX - XX发布2013 - XX - XX实施中华人民共和国卫生部发布目次前言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14文档内容构成15文档头规范25.1文档活动类规范25.2参与者类规范35.3关联活动类规范56文档体规范76.1文档章
2、节构成76.2主要健康问题章节76.2.1主要健康问题章节条目构成76.2.2主要健康问题章节元素组成76.3入院诊断章节86.3.1入院诊断章节条目构成86.3.2入院诊断章节元素组成86.4出院诊断章节106.4.1出院诊断章节条目构成116.4.2出院诊断章节元素组成116.5手术操作章节146.5.1手术操作章节条目构成146.5.2手术操作章节元素组成146.6治疗计划章节176.6.1治疗计划章节条目构成176.6.2治疗计划章节元素组成176.7住院过程章节186.7.1住院过程章节条目构成186.7.2住院过程章节元素组成186.8医嘱章节206.8.1医嘱章节条目构成206.
3、8.2医嘱章节元素组成206.9实验室检查章节226.9.1实验室检查章节条目构成226.9.2实验室检查章节元素组成23附录A（资料性附录）出院小结文档示例24前言WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分：第1部分：病历摘要；第2部分：门（急）诊病历；第3部分：急诊留观病历；第4部分：西药处方；第5部分：中药处方；第6部分：检查报告；第7部分：检验报告；第8部分：治疗记录；第9部分：一般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：剖宫产记录；第17部
4、分：一般护理记录；第18部分：病重（病危）护理记录；第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出入量记录；第22部分：高值耗材使用记录；第24部分：入院评估；第25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导；第26部分：手术同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情告知同意书；第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页；第34部分：入院记录；第35部分：24小时内入出院；第36部分：24小时内入院死亡记录；第37部分：住院病程记录 首次病程记录；第
5、38部分：住院病程记录 日常病程记录；第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录；第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录；第41部分：住院病程记录 交接班记录；第42部分：住院病程记录 转科记录；第43部分：住院病程记录 阶段小结；第44部分：住院病程记录 抢救记录；第45部分：住院病程记录 会诊记录；第46部分：住院病程记录 术前小结；第47部分：住院病程记录 术前讨论；第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录；第49部分：住院病程记录 出院记录；第50部分：住院病程记录 死亡记录；第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录；第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T
6、 XXX的第53部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位： 本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第53部分：出院小结1 范围WS XXX 的本部分规定了出院小结的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于电子病历中的出院小结应用。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880.1 语种名称代
7、码 第1部分：2字母代码GB/T 7408 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法GB/T 11714 全国组织机构代码编制规则WS 218 卫生机构(组织)分类与代码WS/T 304 卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011 卫生信息数据元目录WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013 卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012 电子病历基本数据集3 术语和定义3.1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4 文档内容构成业务文档内容构成详细见表1。表 1 出院小结文档内容构成表文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1.
8、1患者信息1.1创作者信息1.1数据录入者信息0.1文档管理者信息1.1关联活动信息0.*文档体主要健康问题章节1.1入院诊断章节1.1出院诊断章节1.1手术操作章节1.1治疗计划章节1.1住院过程章节1.1医嘱章节1.1实验室检查章节1.15 文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符realmCode1.1地域代码,CN 代表中国typeId1.1文档注册模型，缺省值: root=2.16.840.1.113883.1.3， extension= POCD_MT
9、000040templateId1.1文档模板编号OID,其中 root= 2.16.156.10011.2.1.1.73id1.1文档流水号标识，其中root=2.16.156.10011.1.1,而具体的傎由机器生成，并置于id/extension中code1.1用来说明记录文档的类型，其中code=C0053，codeSystem= 2.16.156.10011.2.4，codeSystemName=卫生信息共享文档编码体系title1.1文档标题,此处为：出院小结effectiveTime1.1文档机器生成时间confidentialityCode1.1文档密级代码，其中缺省值: co
10、deSystem=2.16.840.1.113883.5.25languageCode1.1文档语言类型编码，其中缺省值：code=zh-CNsetId0.1文档集合编号，元素用以追踪修订版次 自变值：由系统自动产生的内容值versionNumber0.1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表 3 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其中缺省值typeCode=RCT，contextControlCode=OP|-patientRole1.1患者角色，其中缺
11、省值classCode=PAT|-|-id1.1健康卡号标识, 其中缺省值 root= 2.16.156.10011.1.19，而具体的编号置于 id/extension中DE01.00.021.00|-|-id1.1住院号标识, 其中缺省值 root= 2.16.156.10011.1.12，而具体的编号置于 id/extension中DE01.00.014.00|-|-addr0.1患者地址信息|-|-|- houseNumber0.1地址-门牌号DE02.01.009.06|-|-|- streetName0.1地址-村（街、路、弄等DE02.01.009.05|-|-|- townsh
12、ip0.1地址-乡（镇、街道办事处）DE02.01.009.04|-|-|- county0.1地址-县（区）DE02.01.009.03|-|-|- city0.1地址-市（地区、州）DE02.01.009.02|-|-|- state0.1地址-省（自治区、直辖市）DE02.01.009.01|-|-|- postalCode0.1邮政编码DE02.01.047.00|-|-telecom0.1患者电话号码DE02.01.010.00|-|-patient患者个人信息，缺省值: classCode=PSN， determinerCode=INSTANCE|-|-|-id0.1患者身份证号标
13、识，其中缺省值root=2.16.156.10011.1.3，而具体的编号置于id/extension中DE02.01.031.00|-|-|-name1.1姓名DE02.01.039.00|-|-|-administrativeGenderCode1.1性别代码，其中codeSystem= 2.16.156.10011.2.3.3.4，codeSystemName=生理性别代码表（GB/T 2261.1）DE02.01.040.00|-|-|-maritalStatusCode1.1婚姻状况，其中codeSystem= 2.16.156.10011.2.3.3.5，codeSystemNam
14、e=婚姻状况代码表（GB/T 2261.2）DE02.01.018.00|-|-|-age1.1年龄，其中unit=岁或者unit=月DE02.01.026.00/DE02.01.032.00|-|-|-occupation职业类别|-|-|-|- occuptaionCode1.1职业类别代码，其中codeSystem=” 2.16.156.10011.2.3.3.13”，codeSystemName=”从业状况（个人身体）代码表”DE02.01.052.00|-|-providerOrganization提供患者服务机构，缺省值:classCode=”ORG”，determinerCode
15、=”INSTANCE”|-|-|-id1.1医疗机构组织机构代码，缺省值:root=”2.16.156.10011.1.5”， extension=”医疗机构组织机构代码”DE08.10.052.00|-|-|-name1.1住院机构名称author1.*文档创作者，缺省值: typeCode=AUT，contextControlCode=OP|-time1.1|-assignedAuthor1.1指定创作者，缺省值: classCode=”ASSIGNED”|-|-id1.1作者的唯一标识符，其中 root=”2.16.156.10011.1.7”,而具体的编号置于id/extension中
16、|-|-assignedPerson1.1|-|-|-id0.1医疗机构组织机构标识符，其中 root=” 2.16.156.10011.1.5”,而具体的编号置于id/extension中。|-|-|-name0.1医生姓名custodian1.1文档管理机构信息,其中缺省值typeCode=CST|-assignedCustodian1.1缺省值: classCode=ASSIGNED|-|-representedCustodianOrganization1.1表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中classCode=ORG ，determinerCode=INSTANCE|-|-|
17、-id1.*文档保管的医疗机构标识，其中root= 2.16.156.10011.1.5 |-|-|-name0.1保管机构名称legalAuthenticator0.1医生签名信息，法定审核者|- time0.1签名日期时间DE09.00.053.00|-signatureCode0.1签名代码|-assignedEntity|-|-id0.1签名人指定id，其中缺省值root=2.16.156.10011.1.4，而具体编号存放在id/extension中|-|-code0.1患者的住院医师|-|-assignedPerson|-|-|-name0.1签名医生的姓名DE02.01.039.
18、00authenticator1.*医师签名信息|-time1.1签名日期时间DE09.00.053.00|-signatureCode1.1签名代码|-assignedEntity|-|-id1.1签名人指定id，其中缺省值root=2.16.156.10011.1.4，而具体编号存放在id/extension中|-|-code1.1其中，displayName=上级医师|-|-assignedPerson|-|-|-name0.1医师姓名DE02.01.039.00participant联系人信息|-associatedEntity0.1联系人信息，其中缺省值classCode=ECON|
19、-|-telecom0.1联系人号码DE02.01.010.00|-|-associatedPerson|-|-|-name0.1联系人姓名DE02.01.039.005.3 关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。表 4 关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符relatedDocument0.*父文档信息，表达本文档与父文档间衍生的关系，以及引用的父文档相关信息，便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息|-parentDocument1.1父文档|-|-id1.*父文档标识符|-|-setId0.1文档集序列号|-|
20、-versionNumber0.1文档版本号componentOf1.1就诊场景|-encompassingEncounter就诊情况，其中缺省值classCode=ENC，moodCode=EVN|-|-effectiveTime0.1|-|-|-low1.1入院日期时间DE06.00.092.00|-|-|-high1.1出院日期时间DE06.00.017.00|-|-location|-|-|-healthCareFacility|-|-|-|-serviceProviderOrganization|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中缺省值 classCode
21、=PART|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中缺省值classCode=ORG,determinerCode=INSTANCE|-|-|-|-|-|-|-id病床号id，其中缺省值root= 2.16.156.10011.1.22 ，而具体编号存放在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-name1.1病床号DE01.00.026.00|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中缺省值 classCode=PART|-|-|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中缺省值classCode=ORG,deter
22、minerCode=INSTANCE|-|-|-|-|-|-|-|-|-id病房号id，其中缺省值root= 2.16.156.10011.1.21 ，而具体编号存放在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1病房号DE01.00.019.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中缺省值 classCode=PART|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中缺省值classCode=ORG,determinerCode=INSTANCE|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id
23、科室id，其中缺省值root= 2.16.156.10011.1.26 ，而具体编号存放在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1科室名称DE08.10.026.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中缺省值 classCode=PART|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中缺省值classCode=ORG,determinerCode=INSTANCE|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id病区id，其中缺省值root= 2.16.1
24、56.10011.1.27，而具体编号存放在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1病区名称DE08.10.054.006 文档体规范6.1 文档章节构成文档体章节构成描述见表4。表 5 文档体章节构成章节名称基数约束描述主要健康问题章节1.1R用于记录患者主要健康问题入院诊断章节1.1R用于记录患者入院诊断信息出院诊断章节1.1R用于记录患者出院诊断信息手术操作章节1.1R用于记录患者手术操作信息治疗计划章节1.1R用于记录患者治疗计划信息住院过程章节1.1R记录患者住院信息医嘱章节1.1R记录患者的医嘱信息实验室检查章节1.1R记录患者实
25、验室信息6.2 主要健康问题章节6.2.1 主要健康问题章节条目构成主要健康问题条目构成见表6。表 6 主要健康问题章节中条目构成条目名称基数约束描述入院情况条目1.1R对患者入院情况的详细描述6.2.2 主要健康问题章节元素组成主要健康问题章节元素组成描述见表7。表 7 主要健康问题章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符component主要健康问题章节根元素|-section|-|-codecode1.1R主要健康问题章节代码，其中code= 11450-4，codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.1 ，displayName= Problem
26、 list，codeSystemName=LOINCcodeSystemdisplayNamedisplayName|-|-|-textcodeSystem人读部分|-|-|-entrydisplayName入院情况条目|-|-|-|-observationclassCode0.1O入院情况，其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-|-code1.1R入院情况代码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录DE05.10.148.00|-|-|-|-|-value1
27、.1R入院情况值，其中缺省值 xsi:type=ST6.3 入院诊断章节6.3.1 入院诊断章节条目构成入院诊断章节条目构成见表8。表 8 入院诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述入院诊断-西医诊断编码条目1.*R患者入院时做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码入院诊断-中医病名代码条目1.*R患者入院时做出的疾病诊断在中医病名特定分类体系中的代码入院诊断-中医证候代码1.*R患者入院时做出的疾病诊断在中医证候特定分类体系中的代码6.3.2 入院诊断章节元素组成入院诊断章节元素组成描述见表9。表 9 入院诊断章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符component
28、入院诊断章节根元素|-section|-codecode1.1R入院诊断章节代码，其中code= 46241-6，codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.1，displayName= HOSPITAL ADMISSION DX，codeSystemName= LOINCcodeSystemdisplayNamecodeSystemName|-|-textcodeSystem人读部分|-|-entrydisplayName入院诊断-西医诊断编码条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmood
29、Code|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=入院诊断-西医诊断编码DE05.01.024.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSystem= 2.16.156.10011.2.3.3.11.5，codeSystemName=疾病代码表（ICD-10）,基本诊断值放入 code中。|-|-entrydisplayName入院诊断-中医病名代码|-|-|-observationclassCod
30、e0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=入院诊断-中医病名代码DE05.10.130.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSystem=2.16.156.10011.2.3.3.14，codeSystemName=中医病名分类(GB/T 15657-1995),基本诊断值放入 code中。|-|-entrydi
31、splayName入院诊断-中医证候代码条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem=2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=入院诊断-中医证候代码DE05.10.130.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSystem=2.16.156.10011.2.3.3.14，codeSystemName=中医病
32、名分类(GB/T 15657-1995),基本诊断值放入 code中。6.4 出院诊断章节6.4.1 出院诊断章节条目构成出院诊断章节条目构成见表10。表 10 出院诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述出院诊断-西医诊断编码条目1.1R出院诊断在西医诊断特定编码体系中的编码出院诊断-中医病名代码条目1.1R出院诊断在中医病名特定分类体系中的代码出院诊断-中医诊断代码条目1.1R出院诊断在中医证候特定分类体系中的代码中医“四诊”观察结果条目1.1R中医“四诊”观察结果的详细描述，包括望、闻、问、切四诊内容出院时症状与体征1.1R患者出院时症状和体征的详细描述出院情况条目1.1R对患者出院情况的
33、详细描述6.4.2 出院诊断章节元素组成出院诊断章节元素组成描述见表11。表 11 出院诊断章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符component出院诊断章节根元素|-section|-codecode1.1R出院诊断章节代码，其中code=11535-2，codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.1 ,codeSystemName=LOINC,displayName= Discharge DiagnosiscodeSystem|-|-text人读部分|-|-entrydisplayName出院诊断-西医诊断编码条目|-|-|-observatio
34、nclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem=2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=出院诊断-西医诊断编码DE05.01.024.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSystem=2.16.156.10011.2.3.3.11.5，codeSystemName=疾病代码表（ICD-10）,基本诊断值放入 code中。|-|-entrydi
35、splayName出院诊断-中医病名代码条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem=2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=出院诊断-中医病名代码DE05.10.130.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSystem=2.16.156.10011.2.3.3.14，codeSystemName=中医病
36、名分类(GB/T 15657-1995),基本诊断值放入 code中。|-|-entrydisplayName出院诊断-中医诊断代码条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=出院诊断-中医证候代码DE05.10.130.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=CD, codeSy
37、stem= 2.16.156.10011.2.3.3.14，codeSystemName=中医病名分类(GB/T 15657-1995) ,基本诊断值放入 code中。|-|-entrydisplayName中医“四诊”观察结果条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=中医“四诊”观察结果DE02.10.0
38、28.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=ST|-|-entry出院时症状与体征条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=出院时症状与体征DE04.01.117.00|-|-|-|-value1.1R其中缺省值 xsi:type=ST|-|-entrydisplayName出院情况条目|-|-|-observationclassCode0.1O其中classCode=OBS， moodCode=EVNmoodCode|-|-|-|-code1.1R疾病诊断编码，其中，codeSystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codeSystemName=卫生信息数据元目录， displayName=出院情况DE06.00.193.00|-|-|-|-value1.1
