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1、肇庆医学高等专科学校学生家庭经济困难状况测评调查表系别 年级 专业班 姓名 制表：学生助学管理中心类别此栏由村委会（或居委会、国营农场办公室）划定困难原因及代码补充说明审核父母结构及其健康和经济状况 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 A2.孤儿，无任何亲友资助 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有
2、其他人读书，家中几乎没有经济来源 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养限选一项（其中若是A5至A9项必须提供医院证明）A1A2A3A4A5A6A7A8A9A10A11A12 B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力
3、（因此导致正常收入减少）只能自理 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） B6.父亲（健康）无固定收入且收入低 B7.父亲下岗 B8.父亲下岗，再就业后收入低限选一项（B1至B5项必须提供医院证明）B1B2B3B4B5B6B7B8 C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能
4、力（因此导致正常收入减少） C6.母亲（健康）无固定收入且收入低 C7.母亲下岗 （提供下岗证明） C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）限选一项（C1至C5项必须提供医院证明）C1C2C3C4C5C6C7C8家庭成员中父母以外的成员的结构及健康和经济状况 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，同辈人，有劳动能力的人 D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小
5、学人，幼儿园 人 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 D5. 本人每年需交学费 元 D6. 家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债 元 D7. 本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾可选多项D1D2D3D4D5D6D7家庭所在地区经济状况 E1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 E2. 农村地区 E3. 城镇、城市地区限选一项E1E2E3家庭经济经营及其负债状况 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债 元（须提供有效证明） F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 F4.家中遭遇严重自
6、然灾害，造成粮食绝收 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债 元限选一项F1F2F3F4F5F6F7F8F9F10村委会（或居委会、国营农场办公室）对以上资料的审查结果经办人签字： 联系电话： 盖章： 年 月 日镇政府（街道办事处）意见经办人签字： 联系电话： 盖章：年 月 日学生本人确认及承诺对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为例入个
7、人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。承诺人签字（按捺）：年 月 日此栏由班级测评小组填写说明审核班级评定意见 G1.拥有五千元以上个人电脑 G2.拥有二千元至五千元个人电脑 G3.常常利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影 G4.拥有一千元以上手机 G5.拥有五百元以上手机 G6.手机消费每月在五十元至一百元 G7.手机消费每月在一百元以上 G8.拥有其他千元以上高档消费品，价值 元 G9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为 G10.学习不认真，出现补考情况 G11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济困难情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如
8、果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。班中共有 名学生，认为其为困难生的有 名。可选多项G1G2G3G4G5G6G7G8G9G10G11以上对 同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。如下由评定（认定）人签名：辅导员： 团支书： 班长： 助学委员： 班级测评小组其余成员：此栏由院系测评小组填写说明审核院系评定意见对于 同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为 分值（60至100之间）。系学生工作负责人签名： 盖章：认定及评分H1需要补充说明的问题 填表说明：1、村委（居委）在表左侧栏中对学生家庭具体情况审定并在对应情况原因前打，否则不划任何符号；有关的数据直接填入空格线上。 2、各系在表右侧栏审核列中对村委（居委）划定的原因进行审核，如情况属实则在对应题号上打，如与事实不符则在对应题号打。
